骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折的危險性大為增加，即使是輕微的創(chuàng)傷或無外傷的情況下也容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病。
50歲以后骨質(zhì)疏松骨折的危險性女性約40%，男性約13%。椎體骨折最為常見。60～70歲婦女發(fā)生率最高。75歲以上婦女及80歲以上男性發(fā)生率明顯增加。髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥的一種毀壞性病變，15%～20%的病人在病后1年之內(nèi)由于各種并發(fā)癥而死亡，且男性死亡率是女性的2倍。
老年骨質(zhì)疏松癥
- 目錄
- 1.老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病原因有哪些 2.老年骨質(zhì)疏松癥容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥 3.老年骨質(zhì)疏松癥有哪些典型癥狀 4.老年骨質(zhì)疏松癥應(yīng)該如何預(yù)防 5.老年骨質(zhì)疏松癥需要做哪些化驗檢查 6.老年骨質(zhì)疏松癥病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療老年骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)方法
1老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病原因有哪些
老年骨質(zhì)疏松癥的具體病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：
1、內(nèi)分泌因素
女性病人由于雌激素缺乏造成骨質(zhì)疏松，男性則為性功能減退所致睪酮水平下降引起的。骨質(zhì)疏松癥在絕經(jīng)后婦女特別多見，卵巢早衰則使骨質(zhì)疏松提前出現(xiàn)，提示雌激素減少是發(fā)生骨質(zhì)疏松重要因素。絕經(jīng)后5年內(nèi)會有一突然顯著的骨量丟失加速階段，每年骨量丟失2%～5%是常見的，約20%～30%的絕經(jīng)早期婦女骨量丟失＞3%/年，稱為快速骨量丟失者，而70%～80%婦女骨量丟失＜3%/年，稱為正常骨量丟失者。瘦型婦女較胖型婦女容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥并易骨折，這是后者脂肪組織中雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素的結(jié)果。與年齡相仿的正常婦女相比，骨質(zhì)疏松癥患者血雌激素水平未見有明顯差異，說明雌激素減少并非是引起骨質(zhì)疏松的惟一因素。
一般來說，老年存在腎功能生理性減退，表現(xiàn)為1，25-(OH2)D3生成減少，血鈣降低，進(jìn)而刺激甲狀旁腺激素分泌，故多數(shù)學(xué)者報道血中甲狀旁腺激素濃度常隨年齡增加而增加，增加幅度可達(dá)30%甚至更高。對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的甲狀旁腺功能研究結(jié)果顯示，功能低下、正常和亢進(jìn)皆有。一般認(rèn)為老年的骨質(zhì)疏松和甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。
有研究顯示各年齡組女性的血降鈣素水平較男性低，絕經(jīng)組婦女的血降鈣素水平比絕經(jīng)期婦女低，因此認(rèn)為血降鈣素水平的降低可能是女性易患骨質(zhì)疏松的原因之一。靜脈滴注鈣劑后女性血降鈣素的增高值明顯低于男性，血降鈣素的基礎(chǔ)值與增高值均與年齡呈負(fù)相關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科報告，對絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的健康志愿者進(jìn)行靜脈滴注降鈣素興奮試驗，未見降鈣素儲備功能有顯著差別。而骨量減少和骨質(zhì)疏松癥患者的降鈣素儲備功能則都降低，后者更為明顯，這提示降鈣素儲備功能的降低可能參與了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的血降鈣素水平報道多數(shù)是降低，但也有正常和輕度升高的報道。成骨細(xì)胞功能、腎的1-α-羥化酶活性隨老齡化而受損，與此有關(guān)的1，25-(OH2)D3濃度降低，亦參與骨質(zhì)疏松的形成。
2、遺傳因素
骨質(zhì)疏松癥以白人尤其是北歐人種多見，其次為亞洲人，而黑人少見。骨密度為診斷骨質(zhì)疏松癥的重要指標(biāo)，骨密度值主要決定于遺傳因素，其次受環(huán)境因素的影響。有報道青年雙卵孿生子之間的骨密度差異是單卵孿生子之間差異的4倍；而在成年雙卵孿生子之間骨密度差異是單卵孿生子的19倍。近期研究指出，骨密度與維生素D受體基因型的多態(tài)性密切相關(guān)。
3、營養(yǎng)因素
已經(jīng)經(jīng)發(fā)現(xiàn)青少年時鈣的攝入與成年時的骨量峰直接相關(guān)。鈣的缺乏導(dǎo)致PTH分泌和骨吸收增加，低鈣飲食者易發(fā)生骨質(zhì)疏松。維生素D的缺乏導(dǎo)致骨基質(zhì)的礦化受損，可出現(xiàn)骨質(zhì)軟化癥。長期蛋白質(zhì)缺乏造成骨機(jī)制蛋白合成不足，導(dǎo)致新骨生成落后，如同時有鈣缺乏，骨質(zhì)疏松則加快出現(xiàn)。維生素C是骨基質(zhì)羥脯氨酸合成中不可缺少的，能保持骨基質(zhì)的正常生長和維持骨細(xì)胞產(chǎn)生足量的堿性磷酸酶，如缺乏維生素C則可使骨基質(zhì)合成減少。
4、廢用因素
肌肉對骨組織產(chǎn)生機(jī)械力的影響，肌肉發(fā)達(dá)骨骼強(qiáng)壯，則骨密度值高。由于老年活動減少，使肌肉強(qiáng)度減弱、機(jī)械刺激少、骨量減少，同時肌肉強(qiáng)度的減弱和協(xié)調(diào)障礙使老年較易摔跤，伴有骨量減少時則易發(fā)生骨折。老年患有腦卒中等疾病后長期臥床不活動，因廢用因素導(dǎo)致骨量丟失，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。
5、藥物及疾病
抗驚厥藥，如苯妥英鈉、苯巴比妥以及卡馬西平，引起治療相關(guān)的維生素D缺乏，以及腸道鈣的吸收障礙，并且繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。過度使用包括鋁制劑在內(nèi)的制酸劑，能抑制磷酸鹽的吸收以及導(dǎo)致骨礦物質(zhì)的分解。糖皮質(zhì)激素能直接抑制骨形成，降低腸道對鈣的吸收，增加腎臟對鈣的排泄，繼發(fā)甲狀旁腺功能障礙，以及性激素的產(chǎn)生。長期使用肝素會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，具體機(jī)制未明?；熕?，如環(huán)孢素A，已證明能增加嚙齒類動物的骨更新。腫瘤，尤其是多發(fā)性骨髓瘤的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子能激活破骨細(xì)胞，以及兒童或青少年的白血病和淋巴瘤，后者的骨質(zhì)疏松常是局限性的。胃腸道疾病，例如炎性腸病導(dǎo)致吸收不良和進(jìn)食障礙；神經(jīng)性厭食癥導(dǎo)致快速的體重下降以及營養(yǎng)不良，并與無月經(jīng)有關(guān)。珠蛋白生成障礙性貧血，源于骨髓過度增生以及骨小梁連接處變薄，這類患者中還會出現(xiàn)繼發(fā)性性腺功能減退癥。
6、其他因素
酗酒對骨有直接毒性作用。吸煙能增加肝臟對雌激素的代謝以及對骨的直接作用，另外還能造成體重下降并致提前絕經(jīng)。長期的大強(qiáng)度運(yùn)動可導(dǎo)致特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。
2老年骨質(zhì)疏松癥容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥
老年骨質(zhì)疏松癥易發(fā)生骨折，多在扭轉(zhuǎn)身體，持物，開窗等室內(nèi)日?；顒又校词箾]有明顯較大的外力作用，便可發(fā)生骨折，骨折發(fā)生部位為胸、腰椎椎體、橈骨遠(yuǎn)端及股骨上端。
3老年骨質(zhì)疏松癥有哪些典型癥狀
骨質(zhì)疏松癥在骨折發(fā)生以前多無癥狀，部分病人可因椎體壓縮性骨折出現(xiàn)身高下降并且逐漸出現(xiàn)脊柱后凸。骨質(zhì)疏松癥的患者骨折好發(fā)于椎體、股骨近端和橈骨遠(yuǎn)端，輕微創(chuàng)傷即可導(dǎo)致上述部位骨折。一項研究表明，50歲以后骨質(zhì)疏松骨折的危險性女性約40%，男性約13%。椎體骨折最為常見。60～70歲婦女發(fā)生率最高。75歲以上婦女及80歲以上男性發(fā)生率明顯增加。髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥的一種毀壞性病變，15%～20%的病人在病后1年之內(nèi)由于各種并發(fā)癥而死亡，且男性死亡率是女性的2倍。50%以上的存活者終生致殘。
骨質(zhì)疏松癥可以全身起病，也可以局部起病，主要病變包括骨折、以及與骨折發(fā)生部位相關(guān)的臨床表現(xiàn)。椎體骨折可以表現(xiàn)為彎腰、舉重物或咳嗽后出現(xiàn)背部疼痛，或是無癥狀的進(jìn)行性的身高下降或脊柱后凸。大部分骨折發(fā)生在中下位的胸椎或上部分腰椎。疼痛性質(zhì)和程度各異，可表現(xiàn)為不適、鈍痛以及銳痛，活動時疼痛增加，有時疼痛可向腹部放射。急性疼痛通常在4～6周后緩解，在伴有脊柱后凸駝背的多發(fā)性骨折患者，常出現(xiàn)慢性疼痛。如脊柱后凸加重，患者將出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。前臂、髖骨以及股骨近端的骨折通常發(fā)生跌倒之后，往前跌倒時常出現(xiàn)科勒斯骨折(Colles’fracture)，而往后跌到常導(dǎo)致髖骨骨折。肋骨骨折最常見于繼發(fā)于糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松，也可見于其他因素。
4老年骨質(zhì)疏松癥應(yīng)該如何預(yù)防
老年骨質(zhì)疏松癥在出現(xiàn)骨折前多無癥狀，因此事先確定患者的危險因素并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，例如改變飲食和生活習(xí)慣非常重要。同時，藥物只能使變細(xì)的骨小梁增粗，穿孔得以修復(fù)，但尚不能使已經(jīng)斷裂的骨小梁再連接，即已經(jīng)破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)不能完全修復(fù)，可見本病的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實和重要。預(yù)防包括獲得最佳峰值骨量，干預(yù)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險因素，減少骨量丟失。骨峰值決定于遺傳因素和環(huán)境因素兩方面。遺傳因素是主要的，約占75%，但迄今尚無有效的干預(yù)措施，環(huán)境因素是可以調(diào)整控制的。因此環(huán)境因素的預(yù)防措施應(yīng)該從兒童以及青少年時期開始，包括攝入足夠的鈣，適當(dāng)鍛煉，尤其是負(fù)重鍛煉可以增加骨峰值。消除危險因素也是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的一種有效手段，如戒煙和避免酗酒，過多咖啡因、低體重、長期制動以及過度運(yùn)動都因盡可能避免。對于必須攝入糖皮質(zhì)激素以及其他有增加骨質(zhì)疏松癥危險因素的患者，應(yīng)該采取一定的預(yù)防措施，盡可能使用最低有效劑量，可能的話采用吸入法使用激素，或使用激素的隔天療法，以及進(jìn)行肌肉增強(qiáng)鍛煉法。有效的預(yù)防措施有以下幾種。
1、運(yùn)動
兒童及青少年時期如果有規(guī)則的運(yùn)動，其骨量較之不進(jìn)行規(guī)則運(yùn)動者要高，各種運(yùn)動中以負(fù)重運(yùn)動為佳，能增加BMD，盡管其確切的機(jī)制尚不清楚。在成年，多種類型的運(yùn)動有助于骨量的維持。為絕經(jīng)期婦女每周堅持3h的運(yùn)動總體鈣增加，運(yùn)動宜適量。但是運(yùn)動過度致閉經(jīng)者，骨量丟失反而加快。運(yùn)動還能提高靈敏度以及平衡能力，減少老年摔倒的幾率。鼓勵骨質(zhì)疏松癥患者盡可能的多活動。
2、營養(yǎng)
良好的營養(yǎng)對于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質(zhì)。從兒童時期起，日常飲食應(yīng)有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。歐美學(xué)者們主張青少年時期日攝入鈣量(元素鈣)為1，000mg～1，200mg，成人為800mg～1，000mg，絕經(jīng)后婦女每天1，000mg～1，500mg，65歲以后男性以及其他具有骨質(zhì)疏松癥危險因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/d。個體小和蛋白質(zhì)進(jìn)量低的人群，鈣的攝入量可略低于上述量。碳酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣以及葡萄糖酸鈣元素鈣的含量分別為40%、27%、13%和9%。如果鈣劑在進(jìn)餐后服用，同時服用200ml液體，能促進(jìn)鈣的吸收，而且分次服用比1次服用效果好。胃酸缺乏者可服用枸櫞酸鈣，以利于吸收。維生素D的攝入量為400U/d～800U/d。
3、預(yù)防摔跤
應(yīng)盡量減少骨質(zhì)疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折以及科勒斯骨折。老年摔跤的發(fā)生幾率隨著年齡的增長呈指數(shù)增加。適量運(yùn)動能提高靈敏度以及平衡能力，對于預(yù)防老年摔倒有一定幫助。對于容易引起摔跤的疾病及損傷應(yīng)及時加以有效地治療。避免使用影響身體平衡的藥物。
5老年骨質(zhì)疏松癥需要做哪些化驗檢查
老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷，首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移瘤、白血病以及淋巴瘤等。同時結(jié)合以下檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。
一、實驗室檢查
1、血鈣、磷和堿性磷酸酶：在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中，血清鈣、磷以及堿性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后數(shù)月堿性磷酸酶水平可增高。
2、血甲狀旁腺激素：應(yīng)檢查甲狀旁腺功能除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者血甲狀旁腺激素水平可正常或升高。
3、骨更新的標(biāo)記物：骨質(zhì)疏松癥患者部分血清學(xué)生化指標(biāo)可以反應(yīng)骨轉(zhuǎn)換(包括骨形成和骨吸收)狀態(tài)，在骨的高轉(zhuǎn)換狀態(tài)(例如Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥)下，這些指標(biāo)可以升高，也可用于監(jiān)測治療的早期反應(yīng)。但其在骨質(zhì)疏松癥中的臨床意義仍有待于進(jìn)一步研究。這些生化測量指標(biāo)包括： 骨特異的堿性磷酸酶(Bone-specific alkaline phosphatase，反應(yīng)骨形成)、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrated resistant acid phosphatse，反應(yīng)骨吸收)、骨鈣素(Osteocalcin，反應(yīng)骨形成)、Ⅰ型原膠原肽(Type I procollagenpeptidase，反應(yīng)骨形成)、尿吡啶啉(Urinary pyridinoline)和脫氧吡啶啉(Urinary deoxypyridinoline，反應(yīng)骨吸收)、Ⅰ型膠原的N-C-末端交聯(lián)肽(cross-linked N-and C-telopeptide oftype I collagen，反應(yīng)骨吸收)。
4、晨尿鈣/肌酐比值：正常比值為0.13±0.01，尿鈣排量過多則比值增高，提示有骨吸收率增加可能。
二、其他輔助檢查
1、骨影像學(xué)檢查和骨密度
(1)對于有局部癥狀的患者應(yīng)攝取病變部位的X線片：即使無脊柱癥狀的患者也應(yīng)攝取該部位的側(cè)位片，以免遺漏椎體骨折。X線可以發(fā)現(xiàn)骨折以及其他病變，如骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤疾病以及脊椎前移。骨質(zhì)減少(低骨密度)攝片時可見骨透亮度增加，骨小梁減少及其間隙增寬，橫行骨小梁消失，骨結(jié)構(gòu)模糊，但通常需在骨量下降30%以上才能觀察到。大體上可見因椎間盤膨出所致的椎體雙凹變形，椎體前緣塌陷呈楔形變，亦稱壓縮性骨折，常見于第11、12胸椎和第1、2腰椎。
(2)骨密度檢測：骨密度檢測(Bone mineral density，BMD)是骨折最好的預(yù)測指標(biāo)。測量何部位的骨密度，可以用來評估總體的骨折發(fā)生危險度；測量特定部位的骨密度可以預(yù)測局部的骨折發(fā)生的危險性。
根據(jù)美國最新的國家骨質(zhì)疏松癥基金會National OsteoporosisFoundation)制定的治療指南規(guī)定，以下人群需進(jìn)行骨密度的檢測：65以上的絕經(jīng)后婦女，盡管采取了各種預(yù)防措施，這類人群仍有發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險，如有骨質(zhì)疏松癥存在則應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的治療；存在1個或1個以上危險因素、小于65歲的絕經(jīng)后婦女；伴有脆性骨折的絕經(jīng)后婦女；需根據(jù)BMD測定值來決定治療的婦女；長期激素代替療法的婦女；輕微創(chuàng)傷后出現(xiàn)骨折的男性；X線顯示骨質(zhì)減少的人群以及存在可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的其他疾病的患者。通過與健康成年的BMD比較，WHO建議根據(jù)BMD值對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行分級，規(guī)定正常健康成年人的BMD值加減1個標(biāo)準(zhǔn)差(SD)為正常值，較正常值降低(1～2.5)SD為骨質(zhì)減少；降低2.5SD以上為骨質(zhì)疏松癥；降低2.5SD以上并伴有脆性骨折為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。測定骨密度的方法有多種，其中定量計算機(jī)體層掃描(QCT)測量BMD最為準(zhǔn)確，單位為g/cm3，該方法不受骨大小的影響，可用于成人和兒童。但QCT只能測定脊柱的BMD，骨贅會干擾測定值，而且費用較高，同時所受射線亦不可低估。雙能X-線吸收法(DXA)接受射線較少、相對便宜，而且可重復(fù)性較QCT高，可用于成人及兒童。DXA可以測定脊柱以及髖骨的BMD，可視為測定BMD的標(biāo)準(zhǔn)方法，然而DXA存在校正值的差別。建議使用同一臺機(jī)器上對患者進(jìn)行隨訪連續(xù)測定BMD。影響DXA測定的因素有脊柱骨折、骨贅以及主動脈等脊柱外的鈣化。外周DXA可以測定腕關(guān)節(jié)的BMD。跟骨的定量超聲(US)可用于普通篩查，該方法費用低、便攜且無電離輻射，但該方法不如QCT和DXA準(zhǔn)確，因此不用來監(jiān)測治療效果。射線測量(radiogrametry)，通常用于測定手的骨皮質(zhì)情況，尤其是第二掌骨。該法可用于兒童的BMD測定，費用最為低廉。但該法不如DXA精確，而且對于BMD變化的敏感性不大。
6老年骨質(zhì)疏松癥病人的飲食宜忌
老年骨質(zhì)疏松癥的患者不能只關(guān)注鈣質(zhì)的補(bǔ)充，骨質(zhì)疏松癥的病因是多方面的，因此在膳食補(bǔ)充方面也需要多種營養(yǎng)元素共同補(bǔ)充，才能做到營養(yǎng)均衡。下面推薦幾則適宜老年患者的食療方。
1、懷山枸杞甲魚湯
懷山藥10～15g，枸杞子5～10g，甲魚1只，約500g。將甲魚放入沸水燙死，剖開洗凈，去腸臟，與山藥、枸杞一起燉熟，加入姜、鹽、酒少許調(diào)味即可食用。有滋陰補(bǔ)腎，益氣健脾之效，適用于陰虛的骨質(zhì)疏松癥患者。
2、黃豆祧核雞
雞肉750g，黃豆、核桃各50g，調(diào)料適量。將雞肉洗凈，切塊，黃豆泡軟，核桃取仁，同放汽鍋中，加蔥白、姜末、食鹽、料酒，而后加水至八成滿，文火蒸約2小時取出，加胡椒粉適量服食?？裳a(bǔ)腎益精。
3、黑豆豬骨頭湯
豬骨頭1000g，黑大豆250g。先將大豆加水浸胖，鍋內(nèi)加入洗凈豬骨頭和適量水，煮沸后改文火慢熬至爛熟，調(diào)味后食之。有補(bǔ)腎、活血、祛風(fēng)、利濕之功能，適用于老年骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕痛等。
4、姜附狗肉煲
熟附子6g，干姜少許，狗肉250g。將狗肉洗凈，切塊，紅燒至半熟，加入附子、干姜煨爛，調(diào)味后食用。有溫腎壯陽，益氣補(bǔ)虛作用。適用于腎陽虛的骨質(zhì)疏松癥患者。
5、黃豆芽燉排骨
黃豆芽、排骨各500g，山藥250g，調(diào)料適量。將排骨洗凈，剁塊，加山藥調(diào)味以高壓鍋蒸熟后，取出煮沸，放人黃豆芽，煮熟后，調(diào)入食鹽、味精適量服食。可補(bǔ)腎壯骨，填精生髓。
6、核桃補(bǔ)腎粥
核桃仁、粳米各30g，蓮子、懷山藥、黑眉豆各15g，巴戟天10g，鎖陽6g。將黑眉豆泡軟，蓮子去芯，核桃仁搗碎，巴戟天與鎖陽紗布包，同山藥、粳米同入沙鍋中，加水煮至米爛粥成，撈出藥包，調(diào)味咸甜不拘，酌量食用?？裳a(bǔ)腎壯陽、健脾益氣，適用于脾腎兩虧的骨質(zhì)疏松癥患者。
7、桑椹午骨湯
桑椹子25g，牛骨250～500g。將桑椹子洗凈，加酒、糖少許蒸制；另將牛骨置沙鍋中，水煮，開鍋后撇去面上的浮沫，加姜、蔥再煮，見牛骨發(fā)白時，表明牛骨中鈣、磷、骨膠等已溶解到湯中，隨即撈出牛骨，加入已蒸制桑椹子，開鍋后調(diào)味即可飲用。此方有滋陰補(bǔ)血、益腎強(qiáng)筋之效。適用于骨質(zhì)疏松癥、更年期綜合征。對肝腎陰虧引起的失眠、頭暈、耳鳴、神經(jīng)衰弱等也有療效。
7西醫(yī)治療老年骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)方法
有效的藥物治療能阻止和治療老年骨質(zhì)疏松癥，包括雌激素代替療法、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑以及二磷酸鹽，這些藥物可以阻止骨吸收但對骨形成的作用特別小。經(jīng)驗治療發(fā)現(xiàn)緩釋氟化鈉以及低劑量的PTH能增加骨形成，可以阻止雌激素缺乏婦女的骨量丟失。前者還可以減少椎體骨折的發(fā)生率。研究證實這些藥物能改善BMI，對于性腺功能減退的骨質(zhì)疏松癥男性給予睪酮治療能維持骨量。給予鈣和維生素D是重要的預(yù)防措施。用于治療和阻止骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類，第一類為抑制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；第二類為促進(jìn)骨性成藥，包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。到目前為止，所有的治療藥物都是在女性進(jìn)行的實驗，除雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑外，假定所有的藥物對男性的治療作用是相同的。
1、激素代替療法(hormone replacementtherapy，HRT)：激素代替療法被認(rèn)為是治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的最佳選擇，也是最有效的治療方法，存在的問題是激素代替療法可能帶來其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)。激素代替療法避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。對于上述患者，可選用其他藥物。激素代替療法的藥物為雌激素，可用妊馬雌酮(結(jié)合型雌激素)，0.3～0.625mg/d，對于未切除子宮者，建議周期使雌激素，即每天1次，連用3周，再停用1周。報道指出，雌激素治療能減少絕經(jīng)后婦女心血管疾病危險性的增加，其機(jī)制可能是由于藥物改善了血漿脂質(zhì)濃度(高密度脂蛋白增高、膽固醇和低密度脂蛋白降低)和藥物對動脈的直接作用。如果停用雌激素，那么將在l～2年內(nèi)迅速地再次發(fā)生骨量丟失，同時喪失雌激素帶來的心血管保護(hù)作用。對本藥過敏、乳腺癌、診斷未明的陰道或子宮出血、活動的血栓性靜脈炎、血栓形成性疾病以及既往使用此激素引起類似癥狀者禁用。雌激素可減低抗凝藥的作用，與巴比妥、利福平以及其他可誘導(dǎo)肝微粒體酶的藥物合用可降低雌激素的血清水平。雌激素還可降低肝P450酶的活性，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時可因此影響糖皮質(zhì)激素的作用與毒性。部分患者服用雌激素可以出現(xiàn)雌激素過度刺激的癥狀，如不正常的或大量的子宮出血、乳房痛，部分患者還可以出現(xiàn)液體潴留。長期服用雌激素治療增加了子宮內(nèi)膜增生的危險性，加用黃體酮能抵消此副作用，對于子宮已切除者則不須加用孕激素。服用雌激素患者應(yīng)定期接受包括婦科檢查在內(nèi)的全面體檢以及乳腺檢查和攝影。出現(xiàn)黃疸以及不能控制的高血壓時應(yīng)停藥。手術(shù)前2周應(yīng)停藥，以免引起血管栓塞。
2、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective estrogen receptor modulators，SERMs)：該類藥物在某些器官具有弱的雌激素樣作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERMs能防止骨質(zhì)疏松、還能減少心血管疾病、乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率。這類藥物有雷洛昔芬(raloxifene，商品名Evista)，為非類固醇的苯駢噻吩(nonsteroidalbenzothiophene)，是雌激素的激動藥，能抑制骨吸收、增加脊柱和髖部的BMD，能使錐體骨折的危險性下降40%～50%，但療效較雌激素差。該藥適用于不愿服用雌激素或因病不能服用雌激素的具有中度骨質(zhì)疏松癥危險的婦女，尤其是那些具有絕經(jīng)期血管舒縮綜合征(如燥熱、臉紅)的婦女以及具有發(fā)生心血管疾病和乳腺癌危險的婦女。絕經(jīng)前婦女禁用，也不推薦和雌激素替代療法，Evista的劑量為60mg/d。該藥具有拮抗華法林的作用，禁止和陰離子交換樹脂(如考來烯胺)同時服用，與地西泮(安定)、二氮嗪、利多卡因等高蛋白結(jié)合率的藥物聯(lián)用時應(yīng)謹(jǐn)慎。長期制動和手術(shù)前3天停用，以免引起血栓形成。
3、二磷酸鹽類(Bisphosphonates)：二磷酸鹽類是骨骼中與羥基磷灰石相結(jié)合的焦磷酸鹽的人工合成類似物，能特異性抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收并增加骨密度，具體機(jī)制仍未完全清楚，考慮與調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的功能以及活性有關(guān)。禁用于孕婦以及計劃懷孕的婦女。第一代命名為羥乙基膦酸鈉(etidronatedisodium)稱依替膦酸鈉，治療劑量有抑制骨礦化的不良反應(yīng)，因此主張間歇性、周期性給藥，每周期開始時連續(xù)服用羥乙基膦酸鈉2周，每天400mg然后停用10周，每12周為一個周期。服用羥乙基膦酸鈉需同時服用鈣劑，如能堅持連用3年，可使骨質(zhì)疏松癥患者的椎骨估量增加5.7%，股骨頸骨量的增加相對小些。骨活檢的結(jié)果顯示，這種周期療法不影響骨礦化。近年來不斷有新一代的磷酸鹽應(yīng)用于臨床，如氨基二磷酸鹽(alendronate，阿侖屈酯)、利塞膦酸(利塞膦酸鈉)(risedronatesodium，商品Actonel)、氯瞵酸(氯甲二磷酸鹽)(coldronate，商品bonefos，骨膦)以及帕米膦酸納(pamidronate，商品名Aredia，阿可達(dá))等，抑制骨吸收的作用特強(qiáng)，治療劑量下并不影響骨礦化。阿侖膦酸鈉(alendronate，商品名fosamax，福善美)證實能減輕骨吸收，降低脊柱、髖骨以及腕部骨折發(fā)生率達(dá)50%，在絕經(jīng)前使用可以阻止糖皮質(zhì)激素相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥。預(yù)防劑量5mg/d，治療量10mg/d或70mg/周。服用本藥后需站立或保持坐位30min，低鈣血癥、食管功能異常以致影響藥物經(jīng)食道排空。與含鈣藥物以及其他多價陽離子共同服用時，建議分開服用，至少相隔30min。同時服用阿司匹林和NSAIDs可增加胃腸道反應(yīng)。有上消化道疾病、腎功能不全(肌酐清除率＜35ml/min)時慎用；服藥期間保證足夠的鈣和維生素D的攝入。如出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)，如吞咽困難、吞咽痛、胸骨后疼痛以及胃燒灼感加重時應(yīng)停藥。目前國產(chǎn)的二磷酸鹽有固邦，服用方法同辛伐他汀的阿侖膦酸鈉。利塞膦酸能阻止骨吸收，增加骨密度，在脊柱與股骨頸分別5%和1.6%。絕經(jīng)的婦女連續(xù)服用利塞膦酸3年，椎體骨折和椎體外骨折的發(fā)生率分別下降41%和39%。利塞膦酸的劑量為5mg/d，新近上市35mg的劑型，為每周服用1次，療效與5mg/d相當(dāng)。骨膦主要作用于骨組織，其作用機(jī)制是防止羥基磷灰石結(jié)晶溶解和直接抑制破骨細(xì)胞活性，從而抑制骨的吸收。骨膦可導(dǎo)致破骨細(xì)胞產(chǎn)生形態(tài)學(xué)變化例如細(xì)胞包含物的損耗(如溶酶體)和皺狀緣收縮。已有證據(jù)表明，骨膦還可抑制不同的中介物，如抑制酸液的產(chǎn)生、前列腺素的合成以及溶酶體的釋放，間接降低破骨細(xì)胞的活性。骨膦的理化性質(zhì)和羥乙基膦酸二鈉(EHDP)類似，但其潛在的抑制破骨細(xì)胞的活性功能較EHDP高10倍，而對骨礦吸收無影響。骨膦對鈣和礦物質(zhì)具有極強(qiáng)的吸附性，主要在骨骼中發(fā)揮作用。骨膦有膠囊、片劑以及注射液供選擇。帕米膦酸鈉是破骨細(xì)胞性骨溶解的抑制劑，能牢固的吸附在骨小梁表面，形成一層保護(hù)膜，阻止破骨前體細(xì)胞吸附于骨，以及隨后轉(zhuǎn)化成為成熟破骨細(xì)胞的過程。帕米膦酸鈉為靜脈使用。上述藥物中，以阿侖膦酸鈉最常用于治療和防止骨質(zhì)疏松癥。
4、降鈣素(Calcitonin)：降鈣素為一種肽類激素，可以快速抑制破骨細(xì)胞活性，緩慢作用可以減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，具有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的功能，對于骨折的患者具有止痛的作用，適用于二磷酸鹽和雌激素有禁忌證或不能耐受的患者。國內(nèi)常用的制劑有降鈣素(Miacalcin，鮭魚降鈣素)和依降鈣素(益鈣寧)。降鈣素有腸道外給藥和鼻內(nèi)給藥2種方式，胃腸外給藥的作用時間可持續(xù)達(dá)20個月。降鈣素(密鈣息)的使用方法是每天噴200U，兩鼻孔交替使用，或100U肌內(nèi)注射或皮下注射，或靜脈給藥皆可。接受降鈣素鼻內(nèi)給藥治療的患者應(yīng)該定期檢查鼻腔，如有嚴(yán)重的鼻腔潰瘍應(yīng)停藥；長期靜脈給藥的患者應(yīng)防止低鈣血癥所致的手足搐搦并應(yīng)定期檢查尿沉渣。
5、維生素D和鈣：維生素D及其代謝產(chǎn)物可以促進(jìn)小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D(如羅蓋全、阿法骨化醇)可以促進(jìn)骨形成，增加骨鈣素的生成和堿性磷酸酶的活性。服用活性維生素D較單純服用鈣劑更能降低骨質(zhì)疏松癥患者椎體和椎體外骨折的發(fā)生率。另有維生素D和鈣的聯(lián)合制劑可供選擇，治療效果比較可靠。
6、氟化物：氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎體和髖部骨密度，降低椎體骨折發(fā)生率。每天15～20mg的小劑量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。單氟磷酸鹽(Mono flurophos pate，MFP)通過水解酶的作用在小腸緩慢釋放，可持續(xù)12h。特樂定(Tridin)的有效成分為單氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸鈣，每片含氟5mg，元素鈣150mg，3次/d，與進(jìn)餐時嚼服。本藥兒童及發(fā)育時期禁用。對于接受治療的骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松癥的患者，建議每1～2年復(fù)查BMD一次。如檢測骨的更新指標(biāo)很高，藥物應(yīng)減量。為長期預(yù)防骨量丟失，建議婦女在絕經(jīng)后即開始雌激素替代治療，至少維持5年，以10～15年為佳。如患者確診疾病已知會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，或使用明確會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物，建議同時給予鈣、維生素D以及二磷酸鹽治療。
