上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ｍl或循環(huán)血容量的20％，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是常見的急癥，病死率高達8％～13.7％，見嘔血和便血。近十年來，由于急診內(nèi)鏡、選擇性腹腔動脈造影和放射性核素99ｍ锝（99ｍＴc）腹部掃描的廣泛應用，對出血部位和病因一般能迅速做出診斷。
上消化道出血
- 目錄
- 1.上消化道出血的發(fā)病原因有哪些 2.上消化道出血容易導致什么并發(fā)癥 3.上消化道出血有哪些典型癥狀 4.上消化道出血應該如何預防 5.上消化道出血需要做哪些化驗檢查 6.上消化道出血病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療上消化道出血的常規(guī)方法
1上消化道出血的發(fā)病原因有哪些
引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導致的出血,占55％～74％;食管胃底靜脈曲張破裂出血，占5％～14％;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2％～7％;血管病變,占2％～3％;腫瘤,占2％～5％。近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發(fā)出血的病例也有所增長，約有5％左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。
2上消化道出血容易導致什么并發(fā)癥
上消化道出血可出現(xiàn)失血性休克，繼發(fā)性腹膜炎，也可引起窒息等并發(fā)癥。
1.繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis)是腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、外傷、血運障礙以及醫(yī)源性創(chuàng)傷等所引致的腹膜急性化膿性炎癥，是嚴重的腹膜腔感染，如不早期診斷和正確的治療，病死率極高。
2.大量失血引起休克稱為失血性休克(hemorrhagic shock),失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速，大量(超過總血量的30～35％)失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。
3.窒息(asphyxia)：人體的呼吸過程由于某種原因受阻或異常，所產(chǎn)生的全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留而引起的組織細胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結構損傷的病理狀態(tài)稱為窒息。
3上消化道出血有哪些典型癥狀
消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系。急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)；出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。
上消化道大量出血導致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，終于形成不可逆轉的休克，導致死亡。在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。老年器官儲備功能低下，加之老年常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。
4上消化道出血應該如何預防
1.應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。
2.生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。
3.注意藥物的使用，應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應加用保持胃粘膜藥物。
4.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，及時治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時，應盡早上醫(yī)院檢查。
5上消化道出血需要做哪些化驗檢查
一、化驗檢查：
急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的匿血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學匿血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。
二、特殊檢查方法：
內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達80％～90％以上，對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥，糜爛性胃炎，淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷，X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個病灶時），難以辨別該病灶是否為出血原因，而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應的止血治療，做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：1.胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內(nèi)進行，如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復，從而使診斷的陽性率大大下降，國內(nèi)報道一組904例上消化道出血，24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77％，48h則降至57.6％，72h降至38.2％，因此，必須不失時機地抓緊檢查。2.處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。3.事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。
6上消化道出血病人的飲食宜忌
一、出血期間禁止飲食。
二、出血停止2-3天后方可進食：按流食--半流食（易消化、易吸收的食物）--飲食（切忌質硬、粗糙的食物，高熱量、高維生素，低鹽飲食）的順序進食。
三、應以優(yōu)質蛋白為主，如牛奶、雞蛋、大豆及其制品特別適宜。
如有肝性腦病傾向的肝硬化患者，應避免高蛋白飲食，以防誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。
四、酌情限制鈉鹽攝入，鹽有親水性，如果食物中含鹽量高，就會使體內(nèi)的水分排出減少，以防加重腹水。
五、禁煙酒、濃茶、咖啡。酒中的酒精主要通過肝臟代謝，對干臟的損傷較大，會影響凝血因子的合成，極易誘發(fā)上消化道出血。煙葉中的有害成分對消化道黏膜有較大的刺激作用，容易導致消化道黏膜發(fā)炎，造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂，以致膽汁及胃內(nèi)容物返流，加重病情。
六、以高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、無刺激、軟易消化富含營養(yǎng)的食物為主；飲食不宜過飽，八分飽為宜，少吃多餐，進餐時宜細嚼慢咽。
七、禁食粗糙、辛辣及刺激性食物：肝硬化患者由于有食管靜脈曲張出血，應特別注意避免堅硬粗糙的食物，以免誘發(fā)出血；辛辣、香燥、油煎等食品可損傷胃腸黏膜，可引起上消化道出血的可能。
7西醫(yī)治療上消化道出血的常規(guī)方法
西醫(yī)一般治療：
臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。
一、補充血容量
當血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時，應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。
二、上消化道大量出血的止血處理
1.胃內(nèi)降溫通過胃管以10～14℃冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。
2.口服止血劑消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年使用。
3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H+反彌散，促進止血，對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑，大量出血時可靜脈注射，一次40mg。
4.內(nèi)鏡直視下止血局部噴灑5％Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。
