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　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)病，約95％繼發(fā)于肺結(jié)核，是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)原發(fā)活動(dòng)病灶通過血液循環(huán)侵入關(guān)節(jié)而引起的感染。髖關(guān)節(jié)結(jié)核中以單純滑膜結(jié)核較多，次為單純骨結(jié)核和晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　從髖關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位來看，其發(fā)病除和致病菌感染及機(jī)體反應(yīng)有關(guān)外，下述局部因素的影響也很重要。

　　1、慢性勞損因素

　　大量臨床事實(shí)證明，外傷性骨折、脫位或扭傷均不在局部散發(fā)結(jié)核病，而慢性勞損或累積性損傷對(duì)結(jié)核病變的形成有一定關(guān)系。

　　2、肌纖維因素

　　血源性肌纖維結(jié)核非常罕見，即使在粟粒性或播散性結(jié)核病例中也很難見到。臨床上從骨結(jié)核來說，有豐富肌肉附著的長骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是沒有或少有肌肉附著的椎體、跟骨、手足短管狀骨和長骨骨端都較易形成病灶。這說明肌纖維不但自己對(duì)結(jié)核菌有抵抗力，而且對(duì)所附著的骨質(zhì)也有一定的保護(hù)作用。

　　3、終末血管因素

　　在長骨骨干中除有較大的滋養(yǎng)動(dòng)脈外，還有無數(shù)細(xì)小的血管穿過骨外膜進(jìn)入骨皮質(zhì)，與滋養(yǎng)動(dòng)脈的小分枝吻合，故骨皮質(zhì)的血管側(cè)支循環(huán)較為豐富。滋養(yǎng)動(dòng)脈口徑較大，血流速度較快，菌栓不易在其中停留。即使有少數(shù)菌栓停留在骨皮質(zhì)中，不致引起栓塞，菌栓也易被消滅，不致發(fā)病。反之，骨端是由口徑細(xì)小，吻合枝很少的終末動(dòng)脈供應(yīng)，又因其血流速度減慢，菌栓容易停留在此處引起缺血、栓塞進(jìn)而形成病灶。長骨骨干結(jié)核之所以可見，還有網(wǎng)織內(nèi)皮學(xué)說和免疫學(xué)說等。

　　初起病灶以骨型為多見，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴(kuò)大，穿入關(guān)節(jié)，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?；ば筒≡?，也可擴(kuò)散破壞關(guān)節(jié)軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進(jìn)行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣，可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關(guān)節(jié)形成纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長，且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件，排除不利因素，轉(zhuǎn)化病理過程，使病人早日恢復(fù)健康和肢體功能。

　　本病多半遺留下肢不等長，及明顯的下肢短縮。其它常見的并發(fā)癥還有竇道、繼發(fā)感染、病理性脫位等，并發(fā)癥的發(fā)生使愈合趨向不良。由于抗癆藥物的應(yīng)用、早期手術(shù)處理病源等處理，關(guān)節(jié)功能可得到不同程度的保存。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核多見于兒童和青少年，60％的患者在10歲以下。成人患者，也多是在童年時(shí)罹患，到后來由于機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的出現(xiàn)才發(fā)病。

　　1、全身中毒癥狀

　　病人常有食欲減退、消瘦、全身無力、脾氣變壞以及低熱、盜汗等癥。小兒常出現(xiàn)某種激動(dòng)狀態(tài)，易哭、睡眠不良，以至行為變得不太活潑，容易疲勞。這時(shí)應(yīng)注意到淋巴結(jié)炎的發(fā)生，腹股溝淋巴結(jié)腫大具有一定的意義。這一癥狀可能出現(xiàn)甚早，但也可能在髖關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀非常明顯時(shí)，也不一定能觸及到。

　　2、疼痛和壓痛

　　一般發(fā)病隱漸，最早出現(xiàn)的髖部疼痛比較輕微，活動(dòng)加重，休息后減輕，往往伴有患側(cè)下肢的無力或沉重感。偶有少數(shù)病人發(fā)病急驟，髖部疼痛比較劇烈。兒童對(duì)疼痛的定位能力較差，往往陳訴疼痛在膝關(guān)節(jié)，較少在髖關(guān)節(jié)。有時(shí)夜間啼哭不絕，甚至不敢平臥睡覺。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，這時(shí)壓迫股骨頭和股骨頸，則可伴有局部的局限性疼痛。

　　以后，這種活動(dòng)則重，休息則輕的疼痛特點(diǎn)可以反復(fù)出現(xiàn)，但間歇期逐漸縮短，并發(fā)展為持續(xù)性疼痛。由于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨遭到破壞，病灶的膿汁直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，過度膨脹而引起劇痛，常使用哌替啶(杜冷丁，dolamin)類藥物予以緩解之。這時(shí)疼痛多固定在患髖，病人不敢翻身或拒絕搬動(dòng)。整個(gè)關(guān)節(jié)部位對(duì)于觸摸和壓迫的敏感均顯著升高。

　　當(dāng)病變延為靜止，好轉(zhuǎn)期，或由于膿腫破潰后關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減低，疼痛逐漸減輕甚至完全消失。

　　3、跛行

　　輕微跛行多與疼痛同時(shí)發(fā)生，或者是其家長仔細(xì)觀察而發(fā)現(xiàn)。早期患病小兒有曳足而行，常常絆倒。疲勞之后即開始跛行，尤其在傍晚。經(jīng)過短時(shí)間的休息之后或在第二天晨起后可以消失。這時(shí)往往被誤認(rèn)為“扭傷”而不大引起重視。在成人，最早的癥狀大多是感到下肢酸困無力。當(dāng)出現(xiàn)疼痛后病人不肯使用患肢負(fù)重而加重跛行。

　　以后隨著病情的發(fā)展，跛行逐漸加重，甚至完全失去行走能力。單純骨結(jié)核病人跛行較輕，單純滑膜結(jié)核者稍重，全關(guān)節(jié)結(jié)核者跛行最重。

　　4、肌肉萎縮

　　患側(cè)肢體肌肉萎縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的另一特征。由于肌肉營養(yǎng)不良和失用性萎縮，使髖關(guān)節(jié)周圍及該側(cè)肢體肌肉的張力減低，逐漸轉(zhuǎn)為肌肉的體積縮小。早期通過測(cè)量可以發(fā)現(xiàn)，較晚的病例肉眼也能看出整個(gè)肢體消瘦，尤其是股四頭肌。這時(shí)臀肌的萎縮也較明顯，患側(cè)臀部消瘦，臀溝展平和下垂?；贾は陆M織增厚，皮膚皺紋增厚的癥狀，也具有一定的意義。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均發(fā)生顯著的肌萎縮和營養(yǎng)障礙。

　　5、腫脹、膿腫或竇道形成

　　早期病人有關(guān)節(jié)之腫脹，但由于髖部肌肉肥厚不易被察覺。如果髖部出現(xiàn)了較為明顯的腫脹時(shí)，則證明結(jié)核性炎癥的變化顯著增劇。這種腫脹與其說是由于滲出引起，不如說主要是由于關(guān)節(jié)囊增厚和關(guān)節(jié)周圍的軟組織水腫之故。因此，這時(shí)行關(guān)節(jié)囊穿刺抽吸時(shí)，可能一無所獲。當(dāng)然在某種情況下(如并有混合感染等)也可能由于膿腫所致。

　　這種腫脹的早期特征是腹股溝部皺褶逐漸消失，以后大腿上段呈紡錘狀而引人注目，若與嚴(yán)重萎縮的大腿下段對(duì)照則尤甚。當(dāng)關(guān)節(jié)顯著腫脹時(shí)，皮膚顏色亦有變化、或者蒼白，或者青紫而伴表淺靜脈曲張。有時(shí)出現(xiàn)皮色發(fā)紅而緊張，局部溫度增高以及壓痛增劇。這種現(xiàn)象通常表明炎癥有擴(kuò)散或膿腫形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核的膿腫形成要比膝關(guān)節(jié)多1～2倍。髖部膿腫或呈不規(guī)則的隆起，或呈較為彌漫性的腫塊而具有波動(dòng)感。膿腫最常發(fā)生的部位是大粗隆的前方，大腿的前外側(cè)。發(fā)生在臀部，以及腹股溝下的前方和內(nèi)收肌部位的比較少見。某些病例在同側(cè)髂窩深處可以捫及膿腫塊。

　　由膿腫形成竇道，開口可在不同部位，有時(shí)離關(guān)節(jié)很遠(yuǎn)。如果病變?cè)谶M(jìn)行中竇道口可長期不閉合，或閉合后再發(fā)生。竇道有的呈單一管狀，有的則呈“串鼠洞”樣，分枝而又有交通，但是，其開口多為一處。久病者疤痕累累，色素沉著。

　　由膿腫經(jīng)竇道排出的膿汁特點(diǎn)，就是所謂“淘米泔”樣，稀薄而灰白，時(shí)?；煊懈衫覙游镔|(zhì)或者死骨片。當(dāng)存在混合感染時(shí)，可排出較黏稠的膿汁，若為腐敗菌感染時(shí)則臭味很大。

　　6、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

　　最早表現(xiàn)為某種活動(dòng)稍受限，因此在檢查時(shí)要與健側(cè)比較。常見的是外展和過伸活動(dòng)受限，這只有在臨床檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

　　在以后的發(fā)展過程中，一方面由于患病關(guān)節(jié)本身的保護(hù)作用;另一方面由于附著于關(guān)節(jié)附近的肌肉發(fā)生反射性攣縮，除了外展和過度伸展進(jìn)一步受限外，會(huì)出現(xiàn)各方面的活動(dòng)受限，并往往導(dǎo)致幾乎完全不能活動(dòng)而處于強(qiáng)迫體位。晚期病例的關(guān)節(jié)通常是不完全的，所以病人往往不得不采用拐杖。

　　7、畸形

　　患病早期無畸形出現(xiàn)，僅在兒童往往見到患肢略微增長，這是由于炎癥變化(血液供給增多)刺激了骨生長的結(jié)果。在髖關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展之后，逐漸發(fā)生的肌攣縮可引起患肢的畸形位置—大腿輕微屈曲、外展和外旋，誠然，這種位置亦不多見：以后是大腿進(jìn)一步屈曲，并多變?yōu)閮?nèi)收內(nèi)旋和短縮畸形。頑固的屈曲內(nèi)收型肌攣縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的典型特征。此時(shí)骨盆傾斜，腰椎前凸或側(cè)凸都可出現(xiàn)。這時(shí)查得托馬(Thomas)氏征為陽性。疼痛性肌攣縮和患肢畸形給病人增加了極大的痛苦。當(dāng)然，如果合并有病理性關(guān)節(jié)脫位的，除了患肢屈曲和內(nèi)收外，可見大粗隆升高和肢體短縮等畸形。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核主要繼發(fā)于原發(fā)病源如肺結(jié)核感染而致。因此預(yù)防及徹底治療原發(fā)活動(dòng)性病源是關(guān)鍵。

　　1、必須作好開放性結(jié)核病人的消毒隔離工作，減少肺或腸道結(jié)核病的發(fā)病率，從而降低骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的發(fā)病率。

　　2、提高醫(yī)療技術(shù)水平，做到早期診斷早期治療。

　　3、大力開展群眾性的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，將有關(guān)不隨地吐痰、消毒隔離、健康檢查、早期治療和卡介苗接種的意義，進(jìn)行深入細(xì)致的宣傳教育，讓群眾參加防癆工作，為在我國消滅結(jié)核病而斗爭。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核屬于骨結(jié)核的一種，是結(jié)核桿菌感染肺部后，經(jīng)過血液循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)髖關(guān)節(jié)處而引起的感染。診斷該病的檢查主要有以下四種：

　　1、“4”字試驗(yàn)

　　本試驗(yàn)包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展或外旋三種運(yùn)動(dòng)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核者本試驗(yàn)應(yīng)為陽性。方法如下：病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側(cè)肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側(cè)膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。應(yīng)當(dāng)指出，本試驗(yàn)受個(gè)體因素(年老或肥胖)的影響較大，個(gè)應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，作對(duì)比時(shí)外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。

　　2、髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)

　　可用來檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗(yàn)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)在后伸時(shí)有抗拒感覺，因而后伸的范圍不如正常側(cè)大，正常側(cè)可以有10度后伸。

　　3、托馬斯征陽性

　　用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形，方法如下，病人并臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖骨、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部粘住或盡可能貼近前胸，此時(shí)腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據(jù)大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。

　　4、影像學(xué)檢查

　　(1)X線攝片檢查對(duì)診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩髖關(guān)節(jié)同時(shí)攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質(zhì)疏松，質(zhì)量好的X線片可顯示出腫脹的關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象，隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性脫位，經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時(shí)提示病變趨于靜止。

　　(2)CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者營養(yǎng)狀態(tài)較差的，可補(bǔ)給魚肝油、維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的病人可間斷少量輸血，每周1～2次，每次100～200mL。肝功能不好的須進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感抗生素。膿汁多，腫痛不適的可考慮穿刺吸膿，減輕膿腫的壓力。

在增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)乃幬飦碇委煾黝惤Y(jié)核病已是我們熟知的常識(shí)，當(dāng)然對(duì)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療也不例外。但是，在所有類型的髖關(guān)節(jié)結(jié)核，或在病變發(fā)展的每一個(gè)時(shí)期，均無可休止地使用抗結(jié)核藥物也是錯(cuò)誤的。特別是把全部注意力放在單純藥物治療上，而忘記了其他治療方法的人，更應(yīng)該注意這一點(diǎn)。

1、單純藥物治療的缺點(diǎn)

①較長時(shí)間地用藥，很容易產(chǎn)生耐藥性。

②單純藥物治療只對(duì)早期滑膜結(jié)核和骨干結(jié)核的療效好，但對(duì)有較大死骨、較大膿腫的骨端結(jié)核的療效不夠顯著。對(duì)某些早期全關(guān)節(jié)結(jié)核固然也可單純用藥物治療，但有使早期病變發(fā)展為晚期病變的危險(xiǎn)性。

③療程比較長，平均需1～2年。

④復(fù)發(fā)率較高。所以，在綜合療法中必須特別明確抗結(jié)核藥物的適應(yīng)證和其毒性反應(yīng)?？菇Y(jié)核藥物只有在一定條件下與其他療法(包括手術(shù)療法)的配合下，才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

2、抗結(jié)核藥的種類和用法

自從1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素以來，又相繼發(fā)現(xiàn)或合成了多種抗結(jié)核藥物：對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)，氨硫脲(thiacetazone，1946)，紫霉素(viomycin，1950)、異煙肼(isoniazidum，1952年)，吡嗪酰胺(pyrazinamidum，1952)，環(huán)絲氨酸(cycloserine，1955)，乙硫異煙胺(ethinamine，1958)等，通過臨床實(shí)踐，肯定了這些藥物在結(jié)核病治療中的價(jià)值。其中以異煙肼、對(duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)及鏈霉素對(duì)結(jié)核病的效果較好，毒性反應(yīng)也較低，為治療結(jié)核病的主要藥物，故稱“第一線藥物”。但這些藥物單獨(dú)使用，容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，故多與其他抗結(jié)核藥物配合使用。上述其他藥物對(duì)結(jié)核病的療效一般說來比第一線藥物差，且毒性較大，但在第一線藥物產(chǎn)生耐藥性后可以應(yīng)用，故屬“第二線藥物”。

卡那霉素(kanamycin)、利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)為目前國內(nèi)試用的抗結(jié)核新藥，可適當(dāng)選用。目前仍以鏈霉素、異煙肼(雷米封)、對(duì)氨柳酸(PAS)等為常用抗結(jié)核藥物。

一線藥物的使用最普遍。其中以異煙肼的療效最好，副作用較少，價(jià)錢最便宜，使用也最方便，但易出現(xiàn)抗藥性。鏈霉素的效果也很好，但常因第八對(duì)腦神經(jīng)損害而停藥?？诜?duì)氨水楊酸鈉(對(duì)氨柳酸鈉)的效果較差，且易出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，靜脈滴注療效尚好，但使用不便，且不能久用?？偟恼f來還是優(yōu)于二線藥物。