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室隔綜合征是指在一局限的間隙室內(nèi)，壓力升高所引起組織功能和循環(huán)障礙的表現(xiàn)。室隔綜合征多發(fā)生于肢體筋膜間隙室，稱為骨筋膜室綜合征，若發(fā)生在眼球稱青光眼，發(fā)生于顱腔時(shí)稱為顱內(nèi)高壓綜合征，發(fā)生于腹腔的室隔綜合征則稱為腹腔室隔綜合征。
腹腔室隔綜合征是指腹內(nèi)壓進(jìn)行性急劇升高引起的器官衰竭或器官功能不全，亦稱急性腹腔高壓綜合征或腹腔高壓綜合征和腹腔皮下綜合征。
生理狀態(tài)下，腹內(nèi)壓平均為零（相當(dāng)于大氣壓）或接近零。任何腹腔內(nèi)容量增加均可引起腹內(nèi)壓升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨大腫瘤等慢性狀態(tài)下，腹腔內(nèi)容量緩慢增加，腹壁漸被牽張，腹內(nèi)壓無(wú)急劇升高，因而無(wú)急性腹腔高壓出現(xiàn)，也就不致發(fā)生ACS。故ACS是發(fā)生急性腹腔內(nèi)高壓至一定程度才出現(xiàn)的綜合征。
一、發(fā)病原因
外科臨床上急性腹內(nèi)壓升高常見(jiàn)于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻等重癥腹腔內(nèi)感染伴感染性休克，重癥腹部外傷、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔內(nèi)急性出血或腹膜后血腫、腹腔填塞止血術(shù)后失血性休克或肝背側(cè)大出血腹腔填塞止血術(shù)，經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫，氣腹下腹腔鏡手術(shù)、充氣抗休克
應(yīng)用、肝移植術(shù)后、復(fù)雜的腹部血管手術(shù)和術(shù)后正壓機(jī)械通氣等。
1、失血性休克：
?。?）腹部創(chuàng)傷：國(guó)外報(bào)道重癥腹部創(chuàng)傷為此病最多原因。Behrman（1998）報(bào)道失血性休克、腹腔內(nèi)大出血、胰腺損傷共222例，補(bǔ)液量5800～12000ml，輸血800～5000ml，發(fā)生ACS3例。
?。?）無(wú)腹部創(chuàng)傷：Ivy（1999）報(bào)道燒傷面積>70％繼發(fā)ACS3例，補(bǔ)液量>20000ml。因此認(rèn)為：大面積燒傷經(jīng)大量液體輸入病例并發(fā)氣道高壓、出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)警惕ACS。Maxwell（1999）報(bào)道1216例失血性休克，其中6例無(wú)腹部外傷史，約2/6繼發(fā)ACS，該組病例輸入液體量19000±5000ml，作者告誡：輸入晶體液10000ml以上警惕ACS。
重癥腹部外傷出血性休克或創(chuàng)傷性低血容量性休克經(jīng)液體擴(kuò)容出現(xiàn)全身性毛細(xì)血管通透性改變，腹膜和內(nèi)臟進(jìn)行性水腫，手術(shù)關(guān)腹之際腸管高度水腫、體積增大、腸曲明顯膨出切口平面之上、不能還納者，先考慮為ACS。出現(xiàn)上述情況，如強(qiáng)行關(guān)閉腹壁切口必致腹內(nèi)壓迅速升高，離開(kāi)手術(shù)室后出現(xiàn)呼吸、循環(huán)惡化，少尿至無(wú)尿，多數(shù)病例在術(shù)后10余小時(shí)內(nèi)死亡，此時(shí)往往誤診為多臟器功能不全綜合征。
2、感染性休克：液體擴(kuò)容后國(guó)外報(bào)道大多為重癥腹部外傷并失血性休克經(jīng)足量液體復(fù)蘇后導(dǎo)致ACS。不同的是，重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎在西歐、北美少見(jiàn)，而在我國(guó)卻是發(fā)生ACS的常見(jiàn)疾病。此種病例因?yàn)橛懈腥拘匀硇匝装Y反應(yīng)存在，故治療困難，病死率遠(yuǎn)較失血性休克為高。
腹腔室隔綜合征常因多種腹內(nèi)壓急劇上升因素綜合作用而發(fā)生。臨床典型例子是腹腔嚴(yán)重感染或外傷本身使腹腔內(nèi)臟器水腫、體積劇增。此時(shí)常伴有低血容量癥，為此而實(shí)施的足量液體復(fù)蘇致腹膜和內(nèi)臟進(jìn)行性水腫；并因低血流灌注，內(nèi)臟缺血復(fù)蘇后再灌注損傷而致水腫加重；也可因敷料填塞止血、腸系膜靜脈阻塞或暫時(shí)性門靜脈阻斷而加重。創(chuàng)傷、休克、重癥胰腺炎、重癥腹膜炎或大手術(shù)時(shí)，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重ISIR，結(jié)果大量細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或組織間隙，出現(xiàn)第三間隙效應(yīng)或液體扣押，液體治療表現(xiàn)為顯著的正平衡，即輸入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)排出量。此時(shí)惟有足量輸入平衡液方能抵消正平衡、維持有效循環(huán)血容量、避免血液濃縮，否則將出現(xiàn)回心血量減少、心率加快而心排出量下降、HCT上升、低血壓。上述情況中腹膜和內(nèi)臟水腫及腹腔積液已為難免，從維持有效循環(huán)血量的角度出發(fā)，這時(shí)輸液量并非太多，而高度水腫僅僅只是ISIR作用的惡果，不能據(jù)此否定液體復(fù)蘇的必要性。此種循環(huán)內(nèi)液體外滲為暫時(shí)性，當(dāng)ISIR減輕、毛細(xì)血管通透性回復(fù)時(shí)，過(guò)多扣押的細(xì)胞外液回吸收，液體正平衡轉(zhuǎn)為負(fù)平衡，水腫迅速消退。
二、發(fā)病機(jī)制
腹膜和內(nèi)臟水腫、腹腔積液致腹內(nèi)壓急劇升高引起腹腔室隔綜合征時(shí)，可損害腹內(nèi)及全身器官生理功能，導(dǎo)致器官功能不全和循環(huán)衰竭。
1、腹壁張力增加：腹內(nèi)壓升高時(shí)，腔壁張力增加，嚴(yán)重時(shí)可致腹膨脹、腹壁緊張。此時(shí)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹直肌鞘血流減弱，如開(kāi)腹手術(shù)后強(qiáng)行關(guān)腹，其切口感染和切口裂開(kāi)發(fā)生率高。腹腔dV/dP（容量/壓力）曲線不是呈直線型，有如氧離解曲線那樣陡然上升，至一定限度后腹腔內(nèi)容量即使有較小的增加就足以使腹內(nèi)壓大幅度升高；相反，部分減壓就可明顯降低腹腔高壓。
2、心動(dòng)過(guò)速，心排出量減少：腹內(nèi)壓升高后明顯降低每搏輸出量，心排出量也隨之下降。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，低至1.33～2.00kPa（10～15mmHg）的腹內(nèi)壓即可產(chǎn)生不良反應(yīng)。心排出量（及每搏輸出量）下降原因有靜脈回流減少、胸腔壓力升高所致的左室充盈壓增加和心肌順應(yīng)性下降、全身血管阻力增加。靜脈回流減少主要由毛細(xì)血管后小靜脈壓與中心靜脈壓壓差梯度下降、下腔靜脈回流血減少、重癥肝背側(cè)大靜脈外傷填塞止血后膈肌處下腔靜脈功能性狹窄或機(jī)械性壓迫、胸腔壓力升高等所致。此時(shí)股靜脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和右心房壓等與腹內(nèi)壓成比例升高。
心動(dòng)過(guò)速是腔內(nèi)壓升高最先出現(xiàn)的心血管反應(yīng)，以試圖代償每搏輸出量的降低而維持心排出量。顯然，心動(dòng)過(guò)速如不足以代償降低的每搏輸出量則心排出量急劇下降，循環(huán)衰竭將隨之發(fā)生。
3、胸腔壓力升高和肺順應(yīng)性下降：腹腔高壓使雙側(cè)膈肌抬高及運(yùn)動(dòng)幅度降低，胸腔容量和順應(yīng)性下降，胸腔壓力升高。胸腔壓力升高一方面限制肺膨脹，使肺順應(yīng)性下降，結(jié)果表現(xiàn)為機(jī)械通氣時(shí)氣道壓峰值增加，肺泡通氣量和功能殘氣量減少。另一方面，使肺血管阻力增加，引起通氣/血流比值異常，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。用呼吸機(jī)支持通氣時(shí)，需要較高壓力方能輸入足夠潮氣量；如腹腔高壓不及時(shí)解除，機(jī)械通氣使胸腔壓力繼續(xù)升高，上述變化將進(jìn)一步惡化。
4、腎臟血流減少：腹內(nèi)壓升高最常見(jiàn)的表現(xiàn)是少尿。Doty（1999）報(bào)道：腹內(nèi)壓升至1.33kPa（10mmHg）尿量開(kāi)始減少，2.00kPa（15mmHg）時(shí)尿量平均可以減少50％，2.67～3.33kPa（20～25mmHg）時(shí)顯著少尿，5.33kPa（40mmHg）時(shí)無(wú)尿，減壓lh尿量才恢復(fù)。腹內(nèi)壓升高時(shí)尿量減少也是多因素所致，包括腎表淺皮質(zhì)區(qū)灌注減少、腎血流減少、腎靜脈受壓致腎血管流出部分受阻、腎血管阻力增加、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎素活性及醛固酮水平上升。上述因素均因腹腔高壓直接壓迫所致，但輸尿管受壓迫致腎后性梗阻的可能并不存在。
實(shí)驗(yàn)研究證明，腹內(nèi)壓升高至少尿后，腹腔高壓解除并未立即出現(xiàn)多尿，而是在約60min后少尿才開(kāi)始逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明腹腔高壓機(jī)械性壓迫并非是少尿的惟一原因。少尿與腹內(nèi)壓升高后醛固酮和ADH作用有關(guān)。
5、腹內(nèi)臟器血流灌注減少：腹內(nèi)壓升高時(shí)，肝動(dòng)脈、門靜脈及肝微循環(huán)血流進(jìn)行性減少，肝動(dòng)脈血流變化較門靜脈血流變化更早、更嚴(yán)重；腸系膜動(dòng)脈血流和腸黏膜血流，以及胃十二指腸、胰和脾動(dòng)脈灌注均減少?？傊?，除腎上腺外所有腹內(nèi)臟器血流灌注均減少。上述變化超過(guò)心排出量下降的結(jié)果，也可以出現(xiàn)在腹內(nèi)壓升高而心排出量和全身血管阻力仍屬正常時(shí)。
肝硬化腹水病人的腹腔高壓可引起肝靜脈壓升高，肝靜脈楔壓和奇靜脈血流（胃食管側(cè)支血流指數(shù)）進(jìn)一步增加；腹內(nèi)壓下降則相反，但腹內(nèi)壓升高是否引起食管靜脈曲張破裂出血仍有爭(zhēng)論。
心、肺、腎等重要器官功能不全是本病的主要并發(fā)癥。
1、腎功能不全：其特點(diǎn)是尿量減少甚至無(wú)尿，補(bǔ)充液體或給予多巴胺及呋塞米（速尿）等無(wú)效。
2、呼吸功能不全：早期表現(xiàn)為呼吸急促、Pa02下降，后期出現(xiàn)PaC02升高和氣道壓峰值增加。
3、循環(huán)功能不全：最早出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，可代償每搏輸出量降低而維持心排出量；此后失代償，由于回心血量不足則心排出量相應(yīng)下降，血壓下降，但CVP和PCWP升高。
腹腔室隔綜合征臨床特征包括：
1、腹膨脹和腹壁緊張：是腹腔內(nèi)容量增加導(dǎo)致腹腔高壓的最直接表現(xiàn)，開(kāi)腹減壓可見(jiàn)腸管高度水腫，涌出切口之外，術(shù)畢腸管不能還納。
2、吸氣壓峰值增加：大于8.34kPa（85cmH2O）是橫膈上抬，胸腔壓力升高，肺順應(yīng)性下降結(jié)果。
3、少尿：由腎血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起，此時(shí)對(duì)液體復(fù)蘇，使用多巴胺及髓襻利尿劑[呋塞米（速尿）]均不會(huì)使尿量增加。
4、難治性低氧血癥和高碳酸血癥：因機(jī)械通氣不能提供足夠肺泡通氣量，而致動(dòng)脈血氧分壓降低，CO2潴留。
開(kāi)腹減壓后，上述改變可迅速逆轉(zhuǎn)。
密切觀察腹部體征及全身變化是發(fā)現(xiàn)腹腔室隔綜合征的關(guān)鍵。若發(fā)生腹膨脹和腹壁緊張后，又出現(xiàn)器官功能不全，及時(shí)開(kāi)腹減壓亦可降低腹腔室隔綜合征的病死率。
1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒。吸煙，世界衛(wèi)生組織預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙喝酒的人，極易導(dǎo)致酸性體質(zhì)。
2、不要過(guò)多地吃咸而辣的食物，不吃過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)期及變質(zhì)的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。
一、腎功能檢查
1、尿量
2、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎素活性及醛固酮水平上升。
二、血?dú)夥治觯?/strong>早期顯示PaO2降低，后期PaCO2升高，CO2-CP增加。腹內(nèi)壓力測(cè)定是診斷本病的重要依據(jù)。
三、直接測(cè)壓法：直接取腹腔內(nèi)導(dǎo)管連接至壓力轉(zhuǎn)換器測(cè)量腹壓，臨床亦可用金屬套管或粗針直接插入腹腔與水柱管連接進(jìn)行測(cè)壓，腹腔鏡手術(shù)中，所用電子充氣器附有測(cè)壓裝置，可進(jìn)行連續(xù)測(cè)壓，上述方法均為侵入性操作，在腹內(nèi)壓升高腹膨脹時(shí)易損傷腸管，故臨床少用。
四、間接測(cè)壓法：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，下腔靜脈壓力高低與腹內(nèi)壓直接相關(guān)，故可經(jīng)股靜脈插管測(cè)定下腔靜脈壓力來(lái)間接反映腹內(nèi)壓，但目前尚無(wú)臨床應(yīng)用報(bào)道，臨床上間接方法以經(jīng)尿道膀胱內(nèi)氣囊導(dǎo)管測(cè)壓最常用，另外還有經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管測(cè)壓，輸尿管內(nèi)置管測(cè)壓，經(jīng)直腸測(cè)壓等方法，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)氣囊導(dǎo)管測(cè)壓時(shí)病人仰臥位，經(jīng)導(dǎo)管注水50～100ml，取恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)，水柱高度代表腹內(nèi)壓；經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管測(cè)壓方法相同，取腋中線水平為零點(diǎn)。
五、間接方法：雖然侵入性小，但結(jié)果受體位等因素影響，難以準(zhǔn)確反映腹內(nèi)壓的水平，不過(guò)，上述方法中以仰臥位時(shí)經(jīng)尿道氣囊導(dǎo)管測(cè)膀胱內(nèi)壓最接近實(shí)際腹內(nèi)壓。
根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問(wèn)醫(yī)生，針對(duì)具體的病癥制定不同的飲食標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩娘嬍骋郧宓?、易消化為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營(yíng)養(yǎng)充足。此外，患者還需注意忌辛辣、油膩、生冷的食物。
一、治療
1、腹腔減壓：ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹內(nèi)壓升高，因此腹腔減壓是惟一有效的治療。也是進(jìn)一步確定ACS診斷的依據(jù)。Maxwell（1999）報(bào)道，發(fā)生ACS至減壓時(shí)間平均為3h者病例皆存活，平均25h者皆死亡。因此盡早認(rèn)識(shí)、盡早減壓可明顯改善預(yù)后。術(shù)中腸管高度水腫膨出切口，不能強(qiáng)行關(guān)腹，必須延長(zhǎng)切口減壓。雖然有作者提出腹內(nèi)壓為2.67～3.33kPa（20～25mmHg）時(shí)即應(yīng)開(kāi)腹減壓，但多數(shù)外科醫(yī)師建議一旦發(fā)現(xiàn)腹腔室隔綜合征臨床各項(xiàng)特征后即行開(kāi)腹減壓術(shù)
為了防止減壓后的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，在完善連續(xù)的監(jiān)測(cè)條件下，首先液體復(fù)蘇補(bǔ)充有效血容量，使靜脈回流減少得以代償，以維持心排出量，同時(shí)充分給氧。開(kāi)腹后腹內(nèi)壓迅速下降，可能導(dǎo)致致死性的再灌注綜合征，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心搏驟停，可能是厭氧代謝副產(chǎn)物再灌注洗脫后進(jìn)入循環(huán)的后果。Morris等報(bào)道應(yīng)用2升0.45％氯化鈉液加100g甘露醇和100mmol碳酸氫鈉，開(kāi)腹減壓前給予靜脈注射，可避免再灌注損傷或?qū)⑵浣抵凛^輕程度。
開(kāi)腹減壓后，敞開(kāi)皮膚和筋膜不縫合能最大限度地降低腹內(nèi)壓，但可導(dǎo)致內(nèi)臟膨出和腸瘺。此時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)行正規(guī)關(guān)腹，選擇下列一種暫時(shí)性“關(guān)腹”方法。
2、暫時(shí)性“關(guān)腹”技術(shù)
至今尚無(wú)暫時(shí)性“關(guān)腹”技術(shù)的對(duì)比研究，故臨床報(bào)道均根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。雖然有較多文獻(xiàn)報(bào)道盡量擴(kuò)大正中切口后，用20～30個(gè)布巾鉗或單股尼龍線連續(xù)縫合皮膚而筋膜不縫合方法可防止腹腔高壓，但少數(shù)情況下此方法減壓不夠，仍可使腹內(nèi)壓達(dá)6.66kPa（50mmHg）或更高。
武漢市職工醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科所見(jiàn)第2例ACS為重癥急性胰腺炎合并化膿性膽管炎，曾自發(fā)選用3升靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋做腹腔減壓后暫時(shí)性關(guān)腹材料。此例在氣管插管全麻下做劍突至臍下3cm正中切口進(jìn)腹，行膽囊切除、膽總管探查T管引流、胰包膜切開(kāi)壞死組織清除及胃造瘺手術(shù)后，用一3升靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋剪開(kāi)兩邊，與筋膜緣絲線連續(xù)縫合暫時(shí)性“關(guān)腹”，帶氣管插管回病房SIMV輔助呼吸。術(shù)后尿量恢復(fù)，氣道壓峰值≤2.94kPa（30cmH2O），SpO298％；輸液塑料袋覆蓋下的小腸膨出，明顯高于腹壁并隨呼吸上下波動(dòng)，透過(guò)塑料袋可見(jiàn)小腸色澤正常，有蠕動(dòng)而無(wú)腸管擴(kuò)張等腸梗阻表現(xiàn)。2h后膨出的小腸停止波動(dòng)，腹壁再度緊張，無(wú)尿，氣道壓峰值7.85～9.81kPa（80～100cmH2O），SpO285％，最終死于腹腔室隔綜合征器官功能不全。此例死亡教訓(xùn)在于病人診治過(guò)遲和手術(shù)減壓不及時(shí)，切口不夠大而未能徹底減壓。武漢市職工醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科所遇的后4例ACS病例均為早期手術(shù)，做劍突至恥骨聯(lián)合正中切口開(kāi)腹減壓，結(jié)果存活3例，僅1例術(shù)后因誤吸窒息致死。用3升塑料袋暫時(shí)性“關(guān)腹“，不僅具有無(wú)菌可靠、表面光滑、容量大以及透明能觀察腹內(nèi)臟器及有無(wú)出血等待點(diǎn)，而且價(jià)廉易得、使用方便。相比之下，其他假體材料價(jià)格昂貴且不易得到，故難以使用。
3、正規(guī)關(guān)腹：復(fù)蘇良好病例，如出現(xiàn)多尿、液體負(fù)平衡、腹圍縮小、內(nèi)臟回落腹腔和腹壁水腫消退，則可去除開(kāi)腹減壓覆蓋假體，清除切口內(nèi)線頭異物，用鋼絲在腹膜外減張縫合關(guān)腹，皮膚可另行對(duì)合縫合，皮下和筋膜、腹膜不需縫合，此即整塊縫合（massclosure）腹壁技術(shù)。
二、預(yù)后
腹腔室隔綜合征雖發(fā)病率低，但其病死率可高達(dá)62.5％～75％。其原因在于對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足。但早期確診腹腔室隔綜合征，及時(shí)開(kāi)腹減壓，減壓后所有病變可迅速逆轉(zhuǎn)。
