老年胃食管反流病(GERD)是指胃食管腔因過度接觸(或暴露于)胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病。胃食管反流及其并發(fā)癥的發(fā)生是多因素的，其中包括食管本身抗反流機(jī)制的缺陷，如食管下括約肌功能障礙和食管體部運(yùn)動異常等；也有食管外諸多機(jī)械因素的功能紊亂。常有燒心、反酸等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。
老年胃食管反流病
- 目錄
- 1.老年胃食管反流病的發(fā)病原因有哪些 2.老年胃食管反流病容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥 3.老年胃食管反流病有哪些典型癥狀 4.老年胃食管反流病應(yīng)該如何預(yù)防 5.老年胃食管反流病需要做哪些化驗(yàn)檢查 6.老年胃食管反流病病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療老年胃食管反流病的常規(guī)方法
1老年胃食管反流病的發(fā)病原因有哪些
造成食管損害有很多因素，可概括為:
1、食管裂孔疝：在過去40余年，關(guān)于食管裂孔疝在胃食管反流的病理發(fā)生和病理生理學(xué)方面所起的作用是一個研究的熱門話題。
2、肥胖：肥胖和GERD的關(guān)系還不清楚，肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦無定論。有關(guān)肥胖與食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH監(jiān)測等因素之間的關(guān)系有很多研究。
3、飲酒：飲酒可抑制食管的酸清除能力，損害食管運(yùn)動功能，降低LES壓力。
4、吸煙：吸煙可致食管酸清除時間延長，此為唾液分泌量減少之故。即使無反流癥狀，吸煙者的酸清除時間比非吸煙者也延長50％；吸煙者唾液中的HCO-3含量僅為同等年齡的非吸煙者的60％。吸煙者唾液分泌減少是抗膽堿能作用所致，如同病人應(yīng)用了抗膽堿能藥物而唾液減少一樣。食管壓力測定顯示，連續(xù)吸煙2支引起LES壓力下降，停止吸煙后2～3min內(nèi)壓力恢復(fù)正常。
5、藥物：許多藥物影響食管胃的功能，促使反流的發(fā)生，這些藥物的作用不外乎改變LES壓力，影響食管運(yùn)動和胃排空。
6、幽門螺桿菌：有許多研究觀察了幽門螺桿菌和胃食管反流之間的關(guān)系。多數(shù)研究顯示此種病原菌與胃食管反流無關(guān)。
2老年胃食管反流病容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥
老年胃食管反流病的常見并發(fā)癥主要包括以下3種：
1、上消化道出血
有反流性食管炎者，因食管黏膜炎癥、糜爛或潰瘍所致，可有嘔血和(或)黑糞；食管黏膜不斷少量出血可致輕度缺鐵性貧血；潰瘍偶可引起大量出血。
2、食管狹窄
長期反復(fù)的胃食管反流導(dǎo)致食管炎，使纖維組織增生，食管壁的順應(yīng)性喪失形成食管狹窄。狹窄通常出現(xiàn)在食管的遠(yuǎn)段，長度為2～4cm或更長。長期放置鼻胃管易出現(xiàn)狹窄。癥狀明顯時需要內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療。狹窄出現(xiàn)后，一般不再有明顯的燒心。
3、Barrett食管
在食管黏膜修復(fù)過程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管，其可發(fā)生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30～50倍。
3老年胃食管反流病有哪些典型癥狀
老年胃食管反流病常見臨床表現(xiàn)有燒心、反胃、吞咽困難、胸痛等。
1、燒心和反酸
是GER最常見的癥狀，胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔統(tǒng)稱為反胃，反流物中偶含少量食物，多呈酸性或帶苦味，此時稱為反酸。反酸常伴有燒心，燒心指胸骨后燒灼感或不適。常由胸骨下段向上伸延，常在餐后1h出現(xiàn)，尤其在飽餐后，平臥、彎腰俯拾姿勢或用力屏氣時加重?？捎谑焖瘯r擾醒。
2、咽下疼痛與咽下困難
炎癥加重或并發(fā)食管潰瘍時，可出現(xiàn)咽下疼痛，多在攝入酸性或過燙食物時發(fā)生，部分患者有咽下困難，呈間歇性。進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生，每發(fā)生在開始進(jìn)餐時，呈胸骨后梗塞感，可能是由于食管痙攣或功能紊亂所致。少部分患者發(fā)生食管狹窄時則呈持續(xù)性咽下困難，進(jìn)行性加重，對干食尤為明顯。
3、胸骨后痛
常有位于胸骨后的燒灼樣不適或疼痛，嚴(yán)重時可為劇烈刺痛，可向劍突下、肩胛區(qū)、頸部、耳部及臂部放散，酷似心絞痛。多數(shù)患者由燒心發(fā)展而來，但仍有部分胃食管反流病患者無燒心反酸等典型癥狀，尤應(yīng)注意鑒別。
4、其他
有的患者表現(xiàn)為咽部不適有堵塞感，但無真正的吞咽困難，稱為癔球癥。是由于酸反流引起上食管括約肌壓力升高的緣故，重癥反流性食管炎因反流物吸入，可導(dǎo)致慢性咽炎、聲帶炎嘶啞、哮喘發(fā)作或吸入性肺炎。
4老年胃食管反流病應(yīng)該如何預(yù)防
老年胃食管反流病應(yīng)分級預(yù)防。
一、胃食管反流病的三級預(yù)防
1、一級預(yù)防(病因預(yù)防)
任何導(dǎo)致食管抗反流機(jī)制下降和影響食管黏膜防御功能的病因都應(yīng)盡量避免，包括：
?。?）控制飲食，少食多餐，餐后勿立即仰臥，以減少反流；減少咖啡、巧克力、酒及脂性食物的攝入，以避免降低LES壓力；戒煙。
?。?）睡眠時床頭抬高15～20cm，加速胃排空；
?。?）減輕腹內(nèi)壓力：如減肥、女人勿穿緊身內(nèi)衣，治療老年便秘等；
（4）老年患相關(guān)疾病服用硝酸甘油制劑或鈣通道阻滯藥可加重反流，應(yīng)予避免。
2、二級預(yù)防(早期診斷、早期治療)
本病在食管組織受損害之前鋇餐或內(nèi)鏡檢查可無異常發(fā)現(xiàn)，或僅有非特異性改變而難以確診。食管內(nèi)pH監(jiān)測受條件限制，不能普及開展。但是依據(jù)細(xì)致問診，所得到的胃灼熱、胃反流典型癥狀，以及喉頭異物感，癔癥球、吐酸水、胸痛、陣發(fā)性咳嗽、哮喘等，進(jìn)行鑒別診斷分析，大致可作出擬診。如投予抗酸藥物能緩解癥狀，則大多可確定診斷。內(nèi)科醫(yī)生要加強(qiáng)對胃食管反流癥狀的認(rèn)識，正確應(yīng)用分析各項(xiàng)輔助檢查，以期在門診能早期發(fā)現(xiàn)，做到早期診斷，早期治療。
3、三級預(yù)防(正確診斷、適當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù))
胃食管反流病診斷確立后都應(yīng)采取綜合治療措施，正確指導(dǎo)，系統(tǒng)治療。本病易復(fù)發(fā)，故應(yīng)在療程結(jié)束后繼續(xù)維持治療，合理用藥。
二、危險因素及干預(yù)措施
本病老年發(fā)病率高，而老年有其生理特點(diǎn)，既老年賁門松弛，LES張力低，易發(fā)生反流；食管黏膜修復(fù)功能差，唾液分泌少；繼發(fā)于食管裂孔疝者較多，以及老年病用藥復(fù)雜，且用藥時間長，某些藥物對LES功能和食管黏膜有影響等等。更應(yīng)在生活習(xí)慣及用藥方面給予正確指導(dǎo)，同時對食管裂孔疝、便秘等給予及早治療。
三、社區(qū)干預(yù)
本病較普遍，根據(jù)目前我國社會特點(diǎn)，人口構(gòu)成中老年比例加大，老年多數(shù)散居在家，多數(shù)老年對醫(yī)學(xué)及健康知識不十分了解，所以，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)很重要，目的在于通過健康咨詢、衛(wèi)生宣教，給老年以正確的指導(dǎo)，包括對本病的認(rèn)識、生活起居、飲食習(xí)慣及伴有相關(guān)疾病用藥方面的指導(dǎo)，以及對本病患者合理用藥及療程監(jiān)督等等。
5老年胃食管反流病需要做哪些化驗(yàn)檢查
老年胃食管反流病以反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難等為主要臨床表現(xiàn)?？赏ㄟ^解胃食管反流病史、食管pH監(jiān)測、內(nèi)鏡和試驗(yàn)性抗反流治療來診斷胃食管反流病。
1、24h食管pH測定
食管pH測定可了解食管內(nèi)的pH情況，應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對患者進(jìn)行24h食管pH連續(xù)監(jiān)測，能記錄到白天和夜間及24h內(nèi)的pH
2、內(nèi)鏡與活組織檢查
內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，能直接察見黏膜病變，可判定反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，結(jié)合活組織檢查可與其他原因引起的食管炎相鑒別，有利于明確病變的良惡性質(zhì)，由于正常食管末端2.5cm范圍黏膜的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)可呈輕度炎癥，故須在胃食管交界上方5～10cm處采取黏膜標(biāo)本，內(nèi)鏡下見到有反流性食管炎可確定GERD的診斷，但食管顯示正常，也不能除外GERD，此時須應(yīng)用食管pH監(jiān)測，食管吞鋇X線檢查等方法綜合判斷，根據(jù)食管黏膜損害程度，內(nèi)鏡下對反流性食管炎進(jìn)行分級診斷有利于病情判定及指導(dǎo)治療，所提出的分級標(biāo)準(zhǔn)很多，沿用已久的Savary-Miller分級法將反流性食管炎分為4級：Ⅰ級為單個或幾個非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；Ⅱ級為融合性病變，但未彌漫或環(huán)周；Ⅲ級病變彌漫環(huán)周，有糜爛但無狹窄；Ⅳ級呈慢性病變，表現(xiàn)為潰瘍，狹窄，食管縮短及Barrett食管，反流性食管炎時，齒狀線常較模糊，食管下段的毛細(xì)血管增生，常有白色小顆?；虬唿c(diǎn)，為鱗狀上皮增生，部分患者伴有食管裂孔疝，表現(xiàn)為齒狀線上移，與裂孔水平間可見了疝囊，賁門常呈開放狀態(tài)。
3、食管吞鋇X線檢查
了解有無胃食管反流的簡易方法是患者平臥或抬高床腳進(jìn)行吞鋇X線檢查，該檢查對反流性食管炎診斷敏感性不高，在輕型病人常無陽性發(fā)現(xiàn)，食管炎病人可見食管下段黏膜粗亂，不光滑，重癥或晚期可見龕影，狹窄等，也可發(fā)現(xiàn)食管蠕動減弱，運(yùn)動不協(xié)調(diào)或不規(guī)則收縮等，臥位時吞咽小劑量硫酸鋇(如200％的硫酸鋇6ml)，則顯示多數(shù)GERD患者的食管及LES排鋇延緩。
4、食管滴酸試驗(yàn)
病人在單盲情況下坐位導(dǎo)入鼻導(dǎo)管，固定在距鼻孔30cm處，滴注生理鹽水每分鐘10～12ml，歷15min，再以同樣速度滴注0.1N鹽酸，在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多于滴酸的最初1.5min內(nèi)出現(xiàn)，表明有活動性食管炎存在；經(jīng)換用生理鹽水滴注，癥狀漸緩解，但嚴(yán)重食管炎患者有時也可對酸不敏感而呈陰性反應(yīng)；胃酸缺如，癥狀主要由膽汁等堿性物質(zhì)反流所致者，亦可呈陰性反應(yīng)；心源性胸痛或其他非食管炎或LWS功能不全所致胸痛則呈陰性反應(yīng)，本試驗(yàn)有利于對胸骨后疼痛的鑒別診斷。
5、食管測壓檢查
可測LES的長度和部位，LES壓，LES松弛壓，食管上括約肌壓及食管體部壓力等，能顯示LES壓低下，LES頻發(fā)的松弛及食管蠕動收縮波幅低下或消失，這些正是胃食管反流的運(yùn)動病理基礎(chǔ)。
6老年胃食管反流病病人的飲食宜忌
老年患胃食管反流?。℅ERD）后，需改變飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食習(xí)慣和控制體重。GERD病人應(yīng)以高蛋白、低脂肪食物為主，并減少每餐的食量，避免攝入脂肪含量大的食物，如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅(qū)風(fēng)劑，如薄荷制劑。少食粗糙食物，如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料，而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的習(xí)慣，尤其是睡眠前2～3h盡量不進(jìn)食。肥胖的病人應(yīng)盡量減輕體重，達(dá)到合理的水平，有助于減輕反流。戒煙酒，煙、酒影響食管清除酸，并降低食管張力，反流癥狀嚴(yán)重者應(yīng)力求戒除吸煙和飲酒，特別是烈性酒的習(xí)慣。
7西醫(yī)治療老年胃食管反流病的常規(guī)方法
通過系統(tǒng)檢查后，根據(jù)老年的患病程度不同，應(yīng)采用不同的治療方案。
一、治療
1、一般治療
對癥狀較輕的病人，不一定服藥。針對各自情況，調(diào)整生活方式，以減少胃酸反流，增加LES壓力，預(yù)防胃反流的復(fù)發(fā)，應(yīng)養(yǎng)成習(xí)慣長久堅(jiān)持下去。
?。?）起居習(xí)慣：為減少臥位及夜間反流可將頭端的床腳抬高15～20cm，以患者感覺舒適為度，以增強(qiáng)食管的清除力，加快胃的排空，但睡眠多墊枕頭則無效，因?yàn)檫@只抬高頭、頸、胸部，而胃沒有放下，反而引起胸腹交界處折凹，使胃處于高位而促進(jìn)反流。
?。?）減少腹腔內(nèi)壓力增加：肥胖者腹腔內(nèi)壓力增加，可促使LES功能不全加重，應(yīng)積極減輕。便秘，緊束腰帶等均可增加腹內(nèi)壓，應(yīng)盡量避免。
?。?）飲食：餐后易致反流，故睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后也不宜立即臥床?？刂骑嬍常偈扯嗖?。戒煙以增強(qiáng)食管黏膜抵抗力。酒、濃茶、咖啡、巧克力等均可降低LES壓力，應(yīng)少用或禁用。高脂飲食能促進(jìn)縮膽囊素和促胃液素分泌增多，降低LES壓力，應(yīng)減少脂肪的攝入。
（4）相關(guān)藥物方面：應(yīng)避免應(yīng)用降低LES壓的藥物及影響胃排空延遲的藥物。如一些老年患者因LES功能減退易出現(xiàn)胃食管反流；如同時合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制劑或鈣通道阻滯藥可加重反流癥狀，應(yīng)適當(dāng)避免，必要時應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。一些支氣管哮喘患者如合并胃食管反流可加重誘發(fā)哮喘癥狀，盡量避免應(yīng)用茶堿及β2受體激動藥，并加用抗反流治療。同時慎用抗膽堿能藥物、多巴胺受體激動藥等，以免降低IES壓。
2、藥物治療
?。?）促胃腸動力藥：胃食管反流是胃腸動力疾病，因而首先要改善動力。促動力藥的作用是增加LES壓力，改善食管蠕動功能，促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及縮短食管酸暴露的時間；西沙必利(cisapride)是此類藥中經(jīng)大量臨床研究獲得公認(rèn)的理想用藥；其屬非抗多巴胺、非膽堿能的全胃腸動力劑，能選擇性地刺激腸壁肌間的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，增加膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，促進(jìn)消化道的活動，西沙必利對癥狀的消失和食管炎的治愈均優(yōu)于雷尼替丁，適用于輕、中癥患者。常用量為3～5mg，3/d口服，療程8～12周。由于有腹瀉副作用，治療劑量應(yīng)個體化。多潘立酮(domperidone)及甲氧氯普胺(胃復(fù)安)均能增加LES壓，加強(qiáng)胃蠕動而加速排空，但對食管動力改善不顯著，如加大劑量，有可能達(dá)到改善食管動力療效。甲氧氯普胺(胃復(fù)安)可通過血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抗多巴胺作用，部分病人出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。
（2）抑酸藥物：通過抑制胃酸分泌酸反流對食管黏膜的刺激而改善病狀。因而抗分泌藥仍是治療GERD的重要手段。
?、貶2受體拮抗藥(H2receptorantagonist，H2RA)H2RA類藥物均有較好的抑酸作用，可減少24h胃酸分泌的50％～70％，但不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，因此適用于輕、中癥患者。常用藥物及用量，西咪替丁400mg，2次/d，或800mg，睡前服用；維持量，400mg，睡前服用。雷尼替丁150mg，2次/d，300mg，睡前服用；維持量，150mg，睡前服用。法莫替丁20mg，2次/d，或40mg，睡前服用；維持量，20mg，睡前服用。增加劑量可提高療效，但增加不良反應(yīng)，療程8～12周。
?、谫|(zhì)子泵抑制劑(Protonpumpinhibitor，PPI)此類藥物作用于胃酸分泌的終末環(huán)節(jié)，抑制K+-K+-ATP酶而產(chǎn)生抑酸作用，抑酸作用強(qiáng)大，因此對本病的療效優(yōu)于H2RA或西沙必利，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者。包括奧美拉唑(Omeprazole，20mg)、蘭索拉唑(Lansoprazole，30mg)、泮托拉唑(潘托拉唑，40mg)和雷貝拉唑(Rabeprazole，10mg)，1次/d，口服，2次/d，效果更佳，療程8～12周。對個別療效不佳者可倍量或與西沙必利同用。雷貝拉唑(商品名：波利特)為新一代質(zhì)泵抑制劑，其抑酸作用快而持久，是目前治療胃食管反流病藥物中理想的抑酸藥物。
（3）黏膜保護(hù)劑：用于已受損害的食管黏膜，硫糖鋁與糜爛潰面上帶有正電荷的蛋白結(jié)合形成一層帶電荷的屏障，可吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，阻止黏膜被消化，可減輕胃食管反流癥狀及治療反流性食管炎。硫糖鋁宜碾成粉末，加水調(diào)成糊狀物，口服后能附著在食管病變黏膜上。思密達(dá)是近年應(yīng)用于臨床的新型消化道黏膜保護(hù)劑，由于天然蒙脫石中提取獲得，顆粒小表面大，遇水展開覆蓋在消化道黏膜表面，有黏膜保護(hù)作用。枸椽酸鉍鉀(膠體次枸椽酸鉍)也有黏膜保護(hù)作用。
目前將胃食管反流病及消化性潰瘍統(tǒng)稱“酸相關(guān)性疾病”，其共同點(diǎn)是抑酸藥雖可獲得滿意的近期療效，但不能改變其自然病程，停藥后復(fù)發(fā)率較高，據(jù)西方國家報道停藥后半年復(fù)發(fā)率高達(dá)70％～80％。因而對胃食管反流病加強(qiáng)預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，以減少癥狀復(fù)發(fā)，防止食管炎反復(fù)復(fù)發(fā)引起的并發(fā)癥，輔以必要的維持治療很有必要。停藥后很快復(fù)發(fā)而癥狀持續(xù)者，往往需要長期維持治療；有食管炎并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者，肯定需要長期維持治療。西沙必利，H2RA，PPI均可用于維持治療，其中以PPI效果最好。維持治療的劑量因個別患者而異，以調(diào)整至患者無癥狀之最低劑量為最適劑量。
3、手術(shù)治療
癥狀嚴(yán)重經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效、IES壓很低，或停藥后癥狀很快出現(xiàn)、患者不能耐受長期服藥；或者有嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄以及確認(rèn)由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病，應(yīng)考慮抗反流手術(shù)治療，一般采用胃底折疊術(shù)，短期療效可能令人滿意，但遠(yuǎn)期療效尚難定論。
4、并發(fā)癥的治療
?。?）食管狹窄：除極少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄需行手術(shù)切除外，絕大部分狹窄可定期行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)治療，方法有探條擴(kuò)張術(shù)，內(nèi)鏡下水囊擴(kuò)張術(shù)等。擴(kuò)張術(shù)后予長期PPI維持治療，可防止狹窄復(fù)發(fā)，對年輕患者亦可考慮抗反流治療。
?。?）Barrett食管：Barrett食管常發(fā)生在嚴(yán)重食管炎基礎(chǔ)上，其發(fā)生食管腺癌的危險性大大增加，為預(yù)防Barrett食管發(fā)生和發(fā)展，此時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)病，必須使用PPI治療及長期維持治療，有指征者可考慮抗反流手術(shù)治療。一旦發(fā)現(xiàn)Barrett食管，加強(qiáng)隨訪是預(yù)防其癌變的惟一方法。重點(diǎn)是早期識別異型增生，發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌時及時手術(shù)切除。
5、擇優(yōu)方案
食管裂孔癥以老年多見，故以內(nèi)科治療為主，包括避免誘發(fā)因素、制酸、加強(qiáng)胃動力等抗反流措施。對于少數(shù)較年輕的病人酌情可考慮手術(shù)治療，以修復(fù)食管裂孔、恢復(fù)His角的正常角度等。
6、康復(fù)治療
本病無論手術(shù)或內(nèi)科治療，在系統(tǒng)治療后，康復(fù)治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；主要目的是減少腹腔內(nèi)壓力、飲食規(guī)律及合理用藥方面；如：臥床時抬高床頭，加速胃排空，減肥；治療便秘以及在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用心腦血管病藥物等等。
二、預(yù)后
主要取決于病程長短，嚴(yán)重程度及是否并發(fā)出血、潰瘍等。
