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一、發(fā)病原因

本病病因未明，可能與多種因素誘發(fā)機(jī)體的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。19世紀(jì)早期，尚沒有關(guān)于RA的肯定描述。Garrod于1958年首次提出了“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”一詞。目前認(rèn)為下列3個有關(guān)領(lǐng)域最有希望：

1、宿主遺傳因素；

2、免疫調(diào)節(jié)異常和自身免疫；

3、觸發(fā)或持續(xù)的微生物感染。尚有潮濕、寒冷、疲勞、營養(yǎng)不良、外傷、精神因素等，特別是潮濕和寒冷為本病的主要誘發(fā)因素。

二、發(fā)病機(jī)制

尚不十分清楚。RA最基本的病變是滑膜炎。其產(chǎn)生是機(jī)體對抗原刺激免疫反應(yīng)的結(jié)果，其中既包括體液免疫反應(yīng)，也包括細(xì)胞免疫反應(yīng)。

關(guān)節(jié)的滑膜細(xì)胞在環(huán)境致病因素影響下，轉(zhuǎn)化并釋放大量細(xì)胞因子，促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞增生。巨噬細(xì)胞集落刺激因子活化巨噬細(xì)胞后與激活的T淋巴細(xì)胞相互作用，釋放IL-1、前列腺素E2（PGE2）和IL-6。其中最主要的細(xì)胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴細(xì)胞活化，通過軟骨細(xì)胞促進(jìn)蛋白質(zhì)多糖的降解并抑制其合成，導(dǎo)致類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）的生成，變成可以與IgG·Fc段結(jié)合的抗體，直接參與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥的形成過程。在RA的關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)多數(shù)的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG·RF，同自身變性的IgG形成免疫復(fù)合物，這種IgG·RF-自身變性的IgG復(fù)合物被中性粒細(xì)胞及滑膜表層細(xì)胞吞噬后可釋放出炎癥介質(zhì)，引起關(guān)節(jié)炎。這種免疫復(fù)合物可激活補(bǔ)體，刺激滑膜細(xì)胞增生及蛋白酶和前列腺素產(chǎn)生，吸引白細(xì)胞和血小板，從而引起閉塞性脈管炎，形成類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。在眼部以同樣的機(jī)制引起鞏膜炎及葡萄膜炎等。

類風(fēng)濕性鞏膜炎可蔓延到毗鄰組織，引起眼部的其他病變，如角膜炎、前葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變及眼球運(yùn)動障礙。上述某些并發(fā)癥可以造成視力下降。由類風(fēng)濕性血管炎可以引起腸道梗死、出血和穿孔，也可以累及胰腺及腹膜血管等。

一、眼部表現(xiàn)

眼是RA關(guān)節(jié)外病變最易受累的器官，干燥性角結(jié)膜炎是RA最常見的眼部病變，鞏膜炎和環(huán)狀角膜炎是最嚴(yán)重的眼部損傷，其他的眼部表現(xiàn)還有鞏膜炎和鞏膜外層炎以及眼球運(yùn)動障礙。

1、鞏膜炎：引起鞏膜炎的全身疾病以RA最多見，鞏膜炎患者的RA發(fā)生率為10％～33％，而RA患者的鞏膜炎發(fā)生率為0.15％～6.3％，RA性鞏膜炎雙側(cè)多見，好發(fā)于60歲以上患者，女性多于男性，RA性鞏膜炎最多見的類型是彌漫性前鞏膜炎，患者有眼紅，眼痛，畏光，流淚，結(jié)膜囊分泌物及視力下降等癥狀，主要特征是彌漫性前鞏膜炎性浸潤，合并癥少，相對比其他類型的鞏膜炎預(yù)后良好，病變部位鞏膜突發(fā)彌漫性充血，球結(jié)膜水腫，嚴(yán)重者需滴腎上腺素才能看清鞏膜情況，穿孔性鞏膜軟化癥幾乎全部由RA引起，穿孔性鞏膜軟化癥又稱非炎癥性壞死性鞏膜炎，少見，多為50歲以上的女性，患者病情隱匿，很少伴有炎癥和疼痛反應(yīng)，發(fā)生在赤道前部鞏膜，病變部位鞏膜膠原纖維發(fā)生蛋白樣壞死，呈灰黃色斑，約半數(shù)以上的患者有1處以上的壞死斑，嚴(yán)重者呈腐肉樣壞死，壞死組織脫落，造成鞏膜缺損，穿孔和葡萄膜脫出，彌漫性前鞏膜炎未及時有效治療或RA病情惡化，進(jìn)展，形成壞死性前鞏膜炎，以眼前部鞏膜組織的局限性壞死為特征，多由免疫復(fù)合物所致的脈管炎引起，極具破壞性，常出現(xiàn)其他的眼部合并癥和視力下降，病程緩慢遷延。

鞏膜炎可以是RA性疾病的首發(fā)表現(xiàn)，但通常在長期的RA性疾病13～14年后出現(xiàn)，RA性鞏膜炎患者比無鞏膜炎的RA性疾病患者更多出現(xiàn)晚期關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)，大部分關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是潛在的RA性血管炎的結(jié)果，典型的RA皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率為20％～30％，RA性鞏膜炎的皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率可達(dá)50％，RA性鞏膜炎其他關(guān)節(jié)外病變?nèi)绾粑到y(tǒng)病變，心臟異常，末梢神經(jīng)病變，皮膚潰瘍和淀粉樣變也比不伴有鞏膜炎的RA多見。RA的風(fēng)濕活動嚴(yán)重時，鞏膜炎的病情惡化，彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎可進(jìn)展為壞死性前鞏膜炎，提示身體其它部位有RA性血管炎，大多數(shù)RA性鞏膜炎，尤其是壞死性前鞏膜炎都有明確的RA關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是皮下結(jié)節(jié)和皮膚血管性損傷，其他的RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：

（1）呼吸系統(tǒng)異常，如胸腔滲液，肺炎及肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

（2）心臟異常，如傳導(dǎo)障礙，瓣膜疾病，心肌梗死和心包炎。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腕管綜合征，感覺神經(jīng)病變和感覺-運(yùn)動神經(jīng)病變。

（4）淋巴結(jié)病和非霍奇金淋巴瘤。

（5）淀粉樣變。

（6）肝功能輕度異常。

（7）胃腸道疾病，如長期糖皮質(zhì)激素和NSAID治療引起的胃十二指腸潰瘍。

（8）金制劑治療所致的繼發(fā)性腎病變。

（9）骨組織異常，例如長期糖皮質(zhì)激素治療引起的骨質(zhì)疏松等。

2、鞏膜外層炎：迄今為止，無明確的證據(jù)表明鞏膜外層炎和RA之間有相關(guān)性，據(jù)報道鞏膜外層炎的RA發(fā)生率為3.2％～5.7％，而RA的鞏膜外層炎發(fā)生率僅0.17％，RA性鞏膜外層炎女性比男性多見，以60歲左右的老年患者為多，單側(cè)或雙側(cè)，類型為單純性或結(jié)節(jié)性，單純性鞏膜外層炎起病急，病程短，周期性復(fù)發(fā)，在急性期患眼畏光，流淚，灼熱痛等不適感，病變部位表層鞏膜局限性充血和水腫，結(jié)膜可以移動，結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎多為急性發(fā)作，病程短，以鞏膜表面局限性結(jié)節(jié)樣隆起為特征，結(jié)節(jié)多單發(fā)，呈暗紅色，直徑2～3mm，結(jié)節(jié)及周圍球結(jié)膜充血和水腫，可以推動，2/3病人可在不同部位多次復(fù)發(fā)，病情可逐漸緩解和完全消退，一般不影響視力，個別患者可發(fā)展為鞏膜炎。RA性鞏膜外層炎的雙眼表層鞏膜結(jié)節(jié)可與RA的活動性關(guān)節(jié)炎同時出現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，rheumatoidnodules）；也可出現(xiàn)在RA的非活動期（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)變性，rheumatoidnodulosis）；或者沒有潛在的全身性疾病患者（假類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，pseudorheumatoidnodules）。角膜炎，包括角膜邊緣薄化，急性基質(zhì)性角膜炎和硬化性角膜炎，在RA性鞏膜外層炎比非RA性鞏膜外層炎患者多見，但不太嚴(yán)重，RA性鞏膜外層炎有少數(shù)發(fā)生前葡萄膜炎和白內(nèi)障。

3、其他眼部病變

（1）干燥性結(jié)角膜炎（keratoconjunctivitissicca，KCS）或干眼征（dryeyesyndrome）是由于淚腺和副淚腺分泌淚液異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和眼表組織病變并伴有眼部不適癥狀，在RA患者中的發(fā)病率為11％～35％，女∶男為9∶1，雙側(cè)好發(fā)年齡40～50歲，少數(shù)患者無癥狀，大多數(shù)患者有癢，燒灼感，畏光，異物感，眼干燥，少淚或無淚，視力疲勞或波動，或由于干燥的刺激而發(fā)生過度流淚，早期特征性表現(xiàn)為輕度結(jié)膜充血，結(jié)膜囊黏液性分泌物，乳頭狀結(jié)膜炎，淚膜破裂時間（BUT）縮短，角膜知覺減退，淺層點(diǎn)狀角膜炎及絲狀角膜炎，慢性長期的干燥刺激引起瞼緣炎，結(jié)膜炎和角膜潰瘍，KCS癥狀的嚴(yán)重程度與患者的年齡或RA的病程相關(guān)，而與關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度無相關(guān)性，伴有口干燥癥和結(jié)締組織疾?。ㄗ疃嘁娪赗A）的KCS為多系統(tǒng)自身免疫性疾病，又稱Sjgren綜合征，口腔干燥癥或KCS加上結(jié)締組織疾病也可診斷為Sjgren綜合征，Sjgren綜合征在RA性鞏膜炎患者中比一般的RA而無鞏膜炎的患者要多見，在Foster等觀察的32例RA性鞏膜炎中，出現(xiàn)KCS4例（12.5％），其中2例發(fā)展為無菌性角膜潰瘍（3只眼），有趣的是4例中的2例（1例為雙眼角膜潰瘍）有非霍奇金淋巴瘤，此腫瘤多發(fā)生在RA和Sjgren綜合征。

（2）RA性鞏膜炎并發(fā)的角膜病變根據(jù)是否有角膜變薄，浸潤或潰瘍，可分為邊緣性角膜變薄，急性或硬化性基質(zhì)角膜炎和邊緣潰瘍性角膜炎（peripheralulcerativekeratitis，PUK）等類型，據(jù)報道RA性鞏膜炎伴發(fā)角膜病變的發(fā)病率36％～43.5％，在Foster等報道的32例RA性鞏膜炎中，16例（27只眼）有角膜炎（50％），其中2例為角膜變薄，1例為急性基質(zhì)性角膜炎，3例有基質(zhì)硬化性角膜炎，10例有PUK，角膜病變，特別是PUK在壞死性鞏膜炎患者中最多見，RA也可發(fā)生獨(dú)立的角膜病變。前葡萄膜炎：RA的前葡萄膜炎幾乎都由RA性鞏膜炎擴(kuò)散引起，不伴有鞏膜炎的成人RA的前葡萄膜炎的發(fā)病率并不比正常人群高，F(xiàn)oster等報道32例RA性鞏膜炎中14例（44％）至少有1次前葡萄膜炎的發(fā)作，其中7例（50％）有壞死性前鞏膜炎，5例有彌漫性前鞏膜炎，2例有結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，其中1例有前葡萄膜炎結(jié)節(jié)性前鞏膜炎患者同時也伴有后葡萄膜炎和后鞏膜炎。青光眼：RA性鞏膜炎可引起眼壓升高，RA性鞏膜炎的青光眼發(fā)病率大約19％，但摘除的眼球組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達(dá)45％，RA性鞏膜炎伴隨青光眼和非RA性鞏膜炎的青光眼發(fā)病機(jī)制相類似。

（3）白內(nèi)障：RA的長期全身糖皮質(zhì)激素治療可發(fā)生后囊下白內(nèi)障。視網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜和視神經(jīng)改變：主要表現(xiàn)為RA性后鞏膜炎的眼底變化，包括脈絡(luò)膜皺褶，視網(wǎng)膜條紋，視網(wǎng)膜下腫塊，環(huán)狀脈絡(luò)膜睫狀體脫離，漿液性視網(wǎng)膜脫離，視盤水腫及黃斑囊樣水腫等，不伴有鞏膜炎的RA患者眼底改變少見，病情進(jìn)展和惡化時可發(fā)生視網(wǎng)膜棉絮狀滲出改變，RA性鞏膜炎患者也可發(fā)生缺血性視神經(jīng)病變和睫狀后短動脈炎。眼球運(yùn)動障礙：RA性鞏膜炎的眼球運(yùn)動障礙發(fā)生率為12.9％，與非RA性關(guān)節(jié)炎的鞏膜炎患者的發(fā)生率無明顯差異，RA性鞏膜炎的眼球運(yùn)動障礙是由于鞏膜炎癥蔓延，特別是后鞏膜炎侵及眼外肌所致，后鞏膜炎伴發(fā)眼外肌炎的癥狀和體征是疼痛，復(fù)視，視力下降，結(jié)膜水腫，眼瞼水腫和眼球運(yùn)動障礙。不管是否有鞏膜炎，上斜肌后腱類風(fēng)濕結(jié)節(jié)形成時，可發(fā)生Brown綜合征，表現(xiàn)為當(dāng)眼向中線水平以上運(yùn)動時，內(nèi)收障礙；當(dāng)眼內(nèi)收狀態(tài)時，向上運(yùn)動輕度障礙，眼常處于輕度的內(nèi)收狀態(tài)時，向上注視時出現(xiàn)復(fù)視，上斜肌腱通過腱環(huán)時感覺到咔嗒聲，有或無鞏膜炎的RA的血管炎可以侵及神經(jīng)系統(tǒng)，引起瞳孔異常和眼的運(yùn)動肌麻痹。

二、非眼部表現(xiàn)

RA的發(fā)病方式個體差異較大，初發(fā)時起病緩慢，先有疲倦，乏力，食欲不振，體重減輕，低熱和手足麻木等癥狀，RA是一全身性疾病，盡管各運(yùn)動關(guān)節(jié)是最主要的受累部位，但也侵犯全身許多器官，RA眼以外的臨床表現(xiàn)所示。RA眼外組織和器官病變特點(diǎn)如下：

1、關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為漸進(jìn)出現(xiàn)并持續(xù)數(shù)周至數(shù)月的1～2個關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)僵硬，呈游走性，以后發(fā)展為對稱性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)受累常從四肢遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開始，以后逐漸累及其他關(guān)節(jié)，近側(cè)的指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，呈梭狀腫大，其次為掌指，趾，腕，膝，肘，踝，肩關(guān)節(jié)等，晨間關(guān)節(jié)僵直是一個幾乎不變的表現(xiàn)，其強(qiáng)度和持續(xù)的時間可作為對病變活動性的評估，若病變繼續(xù)進(jìn)展，病變部位更痛更僵，關(guān)節(jié)功能受到影響，關(guān)節(jié)周圍的骨骼肌萎縮，并發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常有“鵝頸指畸形”，“Z形畸形”，“腕管綜合征”，“拇趾外翻”或“跖骨半脫位”等，患者日常生活的簡單活動受限，無法進(jìn)行工作，RA不引起骶髂關(guān)節(jié)炎或具有臨床意義的胸，腰椎區(qū)病變。

2、皮下結(jié)節(jié)：皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)總與血清RF陽性和較重的關(guān)節(jié)病變及關(guān)節(jié)外的臨床表現(xiàn)有關(guān)，尤其是類風(fēng)濕性血管炎，皮下結(jié)節(jié)多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)周圍及受壓部位，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，有時只有1個，結(jié)節(jié)可存在數(shù)月或數(shù)年之久，結(jié)節(jié)出現(xiàn)在RF陽性滴度高的患者，多反映病變有活動性，有皮下結(jié)節(jié)的RA預(yù)后差。

3、類風(fēng)濕性血管炎：包括中小血管的炎癥和栓塞，多發(fā)生于病情重，關(guān)節(jié)病變明顯，RF陽性滴度高的患者，預(yù)后不良，微小血管炎可影響內(nèi)臟，如腸穿孔，腦血管意外等。

4、心臟病變：最常見的心臟病變是心包病變，心包積液的特點(diǎn)是葡萄糖濃度低，乳酸脫氫酶（LDH）及免疫球蛋白水平升高，而補(bǔ)體活性降低，心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，心內(nèi)膜也可受累，冠狀動脈炎及栓塞可引起心肌梗死。

5、肺部病變：胸膜炎及胸腔積液最常見，胸腔積液葡萄糖及補(bǔ)體含量低，LDH升高和RF陽性，積液以淋巴細(xì)胞為主，多不超過5000個/ml，其中低濃度的葡萄糖最有診斷價值，肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)為多發(fā)性，多無癥狀，晚期病例發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化。

6、神經(jīng)系統(tǒng)病變：周圍神經(jīng)受損多見，多年（平均10年）后RA患者常出現(xiàn)末梢感覺-運(yùn)動神經(jīng)障礙，并伴有皮膚血管的病變?nèi)缰?，趾遠(yuǎn)端梗死，壞疽及腿部潰瘍，血管炎甚至擴(kuò)展至腸系膜，冠狀動脈和腦動脈，預(yù)后不良，雖然有顱內(nèi)血管炎及腦膜內(nèi)類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)的描述，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)一般很少受累。

7、淋巴結(jié)病變：常發(fā)生在Sjgren綜合征的RA患者，對RA增生性滑膜炎的治療可以有效地控制淋巴結(jié)病變。

8、喉部病變：25％的RA患者有寰杓關(guān)節(jié)受累或聲帶麻痹及聲帶結(jié)節(jié)。

9、Felty綜合征：是一種嚴(yán)重型RA，少見，僅出現(xiàn)于不足1％的RA患者，RA患者伴有脾腫大和白細(xì)胞減少，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多見，免疫功能明顯異常，患者一般年齡大，關(guān)節(jié)炎病程長，有時還可出現(xiàn)貧血及血小板減少，有效地控制RA和脾臟切除可有效地治療Felty綜合征。

10、淀粉樣變：由于淀粉沉積在腎小球而出現(xiàn)進(jìn)行性蛋白尿是淀粉樣變性的主要臨床指標(biāo)，以腎臟淀粉樣變性多見，少見累及的其他器官有心，肝，脾，腸壁和皮膚，用剛果紅（Congored）染色相應(yīng)組織（如皮膚，直腸和齒齦）可確診，有效控制RA是其治療選擇。

11、其他病變：RA早期特異性肝損傷少見，但有近半數(shù)的患者有輕度的肝功能障礙，表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，AKP），5′-核苷酸酶（5′-nucleotidase，5′-NT），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyltranspeptidase，γ-GT）升高，10％～20％的患者有特異性肝損傷。尚缺乏特異性的診斷試驗(yàn)，主要根據(jù)RA的鞏膜炎的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)RF陽性，ESR增快和CRP增高，關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)滑膜和皮下結(jié)節(jié)的特征性的組織學(xué)變化以及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)侵蝕性變化的X線表現(xiàn)有助于診斷，為了保證調(diào)查研究及流行病學(xué)調(diào)研的統(tǒng)一性，美國風(fēng)濕病協(xié)會最近對原RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，將原11項(xiàng)減為7項(xiàng)，1～4項(xiàng)必須為醫(yī)生所見，持續(xù)6周或以上，具備7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)即可確診RA，RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如所示，國內(nèi)初步檢試此標(biāo)準(zhǔn)，敏感性91％，特異性88％。

成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎預(yù)防：RA患者出現(xiàn)壞死性前鞏膜炎，通常預(yù)示有潛在的致死性全身性血管炎。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時，應(yīng)高度警惕，盡早做好眼和全身疾病的檢查，及早發(fā)現(xiàn)，早期采取有效的治療措施，不但能很好地改善眼部情況，同時也可改善患者全身情況的不良預(yù)后。

盡管沒有哪一種檢查對RA診斷有特異性，但下述檢查對RA的診斷和治療還是有一定幫助的。

1、類風(fēng)濕因子：RF是作用于IgG·Fc某些決定簇的自身抗體，通常包括3型：即：IgM型，IgG型和IgA型，通常通過包被有IgG的乳膠顆粒進(jìn)行凝集試驗(yàn)檢測，RF和RA的關(guān)系由Waaler等在1940年最早描述的，RA患者70％～90％RF陽性，RF陽性也見于繼發(fā)性免疫反應(yīng)的健康個體，在RA發(fā)作前RF常呈持續(xù)陽性，RF滴度常與RA病變嚴(yán)重程度相關(guān)。

RA患者RF陽性，特別較高滴度者，都有比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變，包括X線異常和功能異常，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如皮下結(jié)節(jié)，血管炎和神經(jīng)受損）也比RF陰性患者多見，RA性鞏膜炎通常RF陽性，有些病人滴度較高。

2、血細(xì)胞計數(shù)：一般都有正常細(xì)胞正色素性貧血，偶見嗜酸粒細(xì)胞和血小板增多，增生性滑膜炎的治療可減輕或消除血液系統(tǒng)的異常，正常細(xì)胞正色素性貧血，常常在RA患者血沉增快，C反應(yīng)蛋白水平升高和滑膜炎活動期后出現(xiàn)，可能與紅細(xì)胞生成障礙有關(guān)，輕度的血小板增多常與血沉快，C反應(yīng)蛋白，活動性滑膜炎及關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)有關(guān)系，其機(jī)制不清楚，嗜酸性粒細(xì)胞增多（占白細(xì)胞總數(shù)的5％以上）通常在重度關(guān)節(jié)炎畸形，胸膜結(jié)節(jié)，補(bǔ)體水平降低和有血管炎的患者中出現(xiàn)。

3、急性期反應(yīng)物：幾乎所有患者的血沉（erythrocytesedimentationrate，ESR）增快和C反應(yīng)蛋白增高，兩者和RA病變活動呈正相關(guān)，RA性鞏膜炎患者比無鞏膜炎的RA患者的ESR值更高，治療后，ESR和CRP下降說明病情改善和關(guān)節(jié)破壞的速度減慢或逆轉(zhuǎn)，ESR是美國風(fēng)濕病協(xié)會判斷RA病情是否好轉(zhuǎn)的最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但許多血清蛋白（纖維蛋白原，珠蛋白，免疫球蛋白等）都可影響ESR變化，因此，ESR的改變往往不能正確反映臨床病情的改善或惡化情況，而CRP合成與降解迅速，故它是反映療效的敏感指標(biāo)。

應(yīng)選用一些溫?zé)嵝缘氖澄铮缲i、牛、羊骨頭煮湯，及姜、桂皮、木瓜、藥酒等。因?yàn)榫菩孕翢?，助陽生火，能祛散寒邪，可飲用一些藥酒類的酒劑。對于一些不會飲酒的病人，可以稀釋或加入調(diào)料調(diào)味后飲用。還可以多食一些補(bǔ)益的食品，如甲魚肉、雞肉、鴨肉、鵝肉、豬肉、牛肉、羊骨髓、胡桃、桂圓、芝麻等。

一、治療

RA性鞏膜炎病程長，疾病控制的目的在于：①緩解疼痛；②減輕炎癥；③將藥物副作用減少至最低；④保護(hù)肌肉力量、關(guān)節(jié)和視功能；⑤盡可能快地恢復(fù)正常生活方式。

1、藥物治療

（1）RA性鞏膜外層炎的治療：盡管RA性單純性鞏膜外層炎病情有時會惡化，短時間內(nèi)可能會對患者的外觀造成影響，但也可以不需用藥。因鞏膜外層炎是一良性復(fù)發(fā)性疾病，具有自限性，病情可在數(shù)天內(nèi)自行痊愈而無后遺癥。一些溫和的療法，如冷敷、冷的人工淚液和血管收縮滴眼劑等對單純性鞏膜外層炎均可奏效。

若使用藥物治療，則首選非甾體類抗炎藥（NSAID）。作為基礎(chǔ)治療，抗炎是很重要的。NSAID可以局部或全身應(yīng)用，對于部分單純性鞏膜外層炎可有較好的療效。表6列出常用的NSAID藥物及建議劑量。這些藥物大都也對RA有益。臨床實(shí)踐中，為使藥物對每一患者都產(chǎn)生最大的治療作用及最小的副作用，有時要在這些藥物中進(jìn)行篩選。

該類藥物常導(dǎo)致無癥狀的胃腸道出血。但出血量小，可以耐受。明顯的消化道出血或潰瘍不多見。但若出現(xiàn)這種情況或胃腸道出血引起持續(xù)性貧血，則需改變治療方案或使用“階梯式”輔助治療方案，防止藥物副作用的發(fā)生。即早期口服抗酸藥和胃黏膜保護(hù)藥物，如硫糖鋁（sucralfate），當(dāng)患者有胃病史或出現(xiàn)胃腸道刺激征時，加用H2受體拮抗藥雷尼替丁（ranitidine），當(dāng)患者有胃腸道潰瘍史慎用糖皮質(zhì)激素和NSAID聯(lián)合治療，并加用米索前列醇（misoprostol）。

Foster等認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對患者并無益處，不但會產(chǎn)生藥物的副作用，而且會延長病程及加重疾病，因?yàn)橥Ｋ幒髮霈F(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，使復(fù)發(fā)率增高，炎癥反應(yīng)加劇。但也有作者認(rèn)為對炎癥嚴(yán)重者，局部滴用糖皮質(zhì)激素有效。

結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎大多數(shù)需要藥物治療?？诜﨨SAID常有效，一般療程連續(xù)用藥不少于6個月，以后逐漸減量直至停藥。如果藥物效果不明顯，可加用免疫抑制劑。常用小劑量甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），每次口服7.5mg，每周1次，療程3～6個月。局部用環(huán)孢霉素A（cyclosporinA），療效不明確。

（2）RA性鞏膜炎的治療：因RA性鞏膜炎與RA有關(guān)聯(lián)，在鞏膜炎的治療上應(yīng)多考慮全身因素，需針對病因治療，注意有效地控制鞏膜炎癥和眼外未發(fā)作的潛伏病灶，多聽取內(nèi)科和風(fēng)濕病科專家的意見?，F(xiàn)將與鞏膜炎相關(guān)的比較多見的風(fēng)濕性血管性疾病的治療方案。

對患有彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎的RA患者，可以口服NSAID，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼。通常需對多種NSAID進(jìn)行選擇。選用某種NSAID后，治療期至少1年，以后逐漸減量停藥。如用藥無效或停用糖皮質(zhì)激素滴眼液鞏膜炎復(fù)發(fā)，應(yīng)換用其他NSAID，同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼，并觀察糖皮質(zhì)激素減量后，病情是否復(fù)發(fā)。可重復(fù)以上步驟多次，直至找出最合適的NSAID藥物或是否與其他藥物配合使用。聯(lián)合用藥是有效的治療方案，一般考慮短期應(yīng)用潑尼松。給藥方法為：開始給予潑尼松1mg/（kg·d），如果鞏膜炎得到控制（通常為7～14天），可減少潑尼松用量；如果停用糖皮質(zhì)質(zhì)激素滴眼液或潑尼松減至每天20mg時，鞏膜炎無復(fù)發(fā)，可隔天1次給予潑尼松，開始40mg，2周；劑量為30mg連用2周；劑量減為20mg，連用2周。如果鞏膜炎仍無復(fù)發(fā)，然后每隔1周減為15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1次，最終停藥?？赡軙袠O少數(shù)RA彌漫性鞏膜炎患者對上述治療方式無效，可考慮給予小劑量MTX7.5mg，每周1次。

多數(shù)RA結(jié)節(jié)性鞏膜炎患者用以上治療方案均有效，仍有少部分患者需應(yīng)用小劑量MTX治療。劑量為7.5mg（體重低于50kg時為5mg），每周1次。若病情無緩解，藥物劑量可3～4周增加1次，每次用量最大至每周25mg。

早期壞死性前鞏膜炎用藥效果好。可全身用潑尼松，同時必須應(yīng)用免疫抑制劑。可短期給予潑尼松100mg/（kg·d），1次/d；或者甲潑尼龍（methylprednisolone）1.0g，緩慢靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3天，再改為潑尼松1mg/（kg·d）口服，直至癥狀體征緩解、各項(xiàng)指標(biāo)改善后，逐漸減量至維持劑量10mg/d左右。免疫抑制劑治療方案可根據(jù)病情的輕重進(jìn)行選擇：①當(dāng)壞死性前鞏膜炎為單眼發(fā)作，病情較輕，進(jìn)展緩慢，可采用上述MTX的治療方案，劑量可略大些，但需監(jiān)測肝功能、骨髓、血液和尿液的檢查結(jié)果。②當(dāng)壞死性前鞏膜炎為雙眼發(fā)作、病情較輕，但進(jìn)展快或?qū)TX無效，可選用硫唑嘌呤（azathioprine），開始劑量為2mg/（kg·d），以后根據(jù)身體的反應(yīng)及耐受情況進(jìn)行調(diào)整。此外，也可選用環(huán)孢霉素A。如果病人對此方案仍無反應(yīng)，可選用環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，cytoxan，CTX）。③當(dāng)壞死性鞏膜炎病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，應(yīng)立即應(yīng)用CTX，2mg/（kg·d），限定在早晨和中午給藥，下午和晚上要補(bǔ)充大量水分，并監(jiān)測血液和尿液的檢查結(jié)果，觀察全身情況改變，警惕藥物的毒性反應(yīng)。

后鞏膜炎的治療方案與彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎的方案一樣，可給予糖皮質(zhì)激素，應(yīng)注意毒副作用。球周或球后注射糖皮質(zhì)激素有一定療效。需要同時全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重的病例還需免疫抑制劑。

應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素類藥物，需對藥物的毒副作用有所了解，特別是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時。眼科醫(yī)生應(yīng)與風(fēng)濕、腫瘤、皮膚和血液科的醫(yī)生相互合作，根據(jù)病情的發(fā)展以及病人的耐受能力決定藥物的增減，并根據(jù)眼部病變的需要從而決定藥物治療方案。

用于改善全身病情的藥物常用的有金諾芬、青霉胺、雷公藤總甙、來氟米特、柳氮磺胺吡啶（SASP）、甲氨蝶呤（MTX）、羥基氯喹（chloroquine）。金諾芬（ridaura）每天6mg口服，副作用少。青霉胺（penicillamine）最初125mg，2次/d，1個月后劑量可加倍，再1個月后如仍無明顯效果，劑量增至250mg，3次/d?；顒有訰A多于服藥3個月后改善。癥狀改善后減量維持，可服用多年。副作用有皮疹、血象改變，尤應(yīng)警惕腎損害。雷公藤對RA有肯定療效，可減輕癥狀、降低ESR及RF效價。可能出現(xiàn)的副作用為白細(xì)胞減少，女性月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)，男子精子減少、腹瀉等。來氟米特是新型免疫抑制劑，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效明顯，口服20mg/d，注意對肝、血象的影響。MTX口服7.5～15mg，每周1次，是治療RA最常用的慢作用抗風(fēng)濕藥，療效確切，但應(yīng)注意骨髓抑制和肝損害。SASP治療RA、AS，口服2～4g/d，不良反應(yīng)較少。

2、手術(shù)治療

鞏膜炎患者很少需要手術(shù)治療，除非壞死性前鞏膜炎有穿孔傾向或已穿孔時可考慮鞏膜加固術(shù)。由于類風(fēng)濕性壞死性前鞏膜炎是由自身免疫異常引起的，同樣也會引起加固鞏膜的任何移植物（鞏膜、骨膜和筋膜）的破壞。因此，在考慮鞏膜加固手術(shù)時，就應(yīng)該意識到壞死性前鞏膜炎治療的最根本途徑不是手術(shù)，而是給予藥物治療，控制對組織產(chǎn)生破壞性后果的異常免疫反應(yīng)。

對于壞死性前鞏膜炎伴有邊緣潰瘍性角膜炎的患者，可給予冷凍的眼組織移植。這種無活細(xì)胞的組織移植物可降低免疫反應(yīng)，減少術(shù)后排斥反應(yīng)。對有鞏膜葡萄腫的患者，縫合移植片前行前房穿刺，放出少量房水，使眼球壓力下降，以利移植片更容易固定于鞏膜接受部位。對不伴有邊緣潰瘍性角膜炎的壞死性前鞏膜炎，可采用冷凍保存或甘油保存的鞏膜組織作移植物，手術(shù)時需將甘油保存的移植片放入生理鹽水中徹底沖洗，再水化約10min。鞏膜加固術(shù)植入的移植片數(shù)月才會出現(xiàn)血管化以及受體成纖維細(xì)胞長入，因此術(shù)后一般不局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液，否則，將影響移植片的血管化過程。

二、預(yù)后

RA性鞏膜炎的預(yù)后較差，36％～45％的RA性鞏膜炎患者在鞏膜炎發(fā)生后3年內(nèi)死亡，而無鞏膜炎的RA患者的3年病死率僅為18％。