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一、發(fā)病原因

圍絕經(jīng)功能失調(diào)性子宮出血多為無排卵型功血，這是由于婦女此時(shí)的卵巢功能已開始趨于衰退，卵巢中的卵子數(shù)明顯減少甚至耗竭，失去了性激素對(duì)下丘腦及垂體的正反饋?zhàn)饔?，垂體分泌卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(LH)增高(FSH多高于LH)，缺乏LH中期波峰，不能排卵引起。另一方面，生長中的卵泡因老化對(duì)促性腺激素的刺激變得不敏感，也是卵泡發(fā)育達(dá)不到成熟排卵的重要原因。在無排卵周期中，卵巢不能正常地產(chǎn)生孕激素，雌激素水平隨卵泡的發(fā)育情況而上下波動(dòng)，子宮內(nèi)膜受到無孕激素對(duì)抗的單一的雌激素的長期刺激后，變得肥厚，腺體增多，腺腔擴(kuò)大，腺上皮異常增生，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平下降，內(nèi)膜失去支持，即壞死脫落而出血。但由于雌激素引起內(nèi)膜組織的酸性黏多糖(AMPS)的聚合和凝膠作用，使間質(zhì)內(nèi)血管通透性降低，影響物質(zhì)交換，造成局部內(nèi)膜組織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同時(shí)也妨礙了內(nèi)膜脫卸，使內(nèi)膜呈非同步性剝脫，造成內(nèi)膜長期不規(guī)則的出血，出血多少往往與子宮內(nèi)膜增生程度及壞死脫落多少有關(guān)。

盡管圍絕經(jīng)期功血多由卵巢衰竭、無排卵、性激素分泌失調(diào)造成，但并非每個(gè)絕經(jīng)前婦女都出現(xiàn)功血，因此對(duì)于無排卵周期造成子宮出血的確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步深入研究。最近的研究認(rèn)為，圍絕經(jīng)期功血也與種種子宮內(nèi)膜的局部因素有關(guān)。其中幾種主要的因素包括：

1、血管形態(tài)異常通過對(duì)功血患者螺旋小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和形態(tài)觀察表明，子宮內(nèi)膜增生過長組中，有螺旋小動(dòng)脈異常者占80％。異常血管形態(tài)按照發(fā)生頻率有血管周圍纖維化，血管內(nèi)膜下玻璃樣變，血管平滑肌增生或肥大，血管彈力組織變性等。螺旋小動(dòng)脈異常，干擾子宮內(nèi)膜微循環(huán)功能，影響內(nèi)膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復(fù)，影響血管舒縮功能和局部凝血纖溶功能導(dǎo)致異常子宮出血。

2、纖溶活性增強(qiáng)功血時(shí)子宮內(nèi)膜纖溶酶活化物質(zhì)增多，活性增強(qiáng)，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內(nèi)去纖維蛋白原狀態(tài)，從而影響正常內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖的凝血、止血過程，釀成長期大量出血。

3、局部前列腺素的生成異常最近的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，無孕激素對(duì)抗的大量雌激素可導(dǎo)致培養(yǎng)的子宮內(nèi)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮分泌前列環(huán)素(PGI2)的量增加。其結(jié)果造成PGI2與血栓素A2(TXA2)這一對(duì)主要調(diào)節(jié)子宮局部血量、螺旋小動(dòng)脈、肌肉收縮活性和凝血因素之間的平衡失調(diào)。在大量PGI2的作用下，子宮螺旋小動(dòng)脈、微血管擴(kuò)張，血栓形成受阻，子宮出血時(shí)間延長。

4、溶酶體的數(shù)量、功能異常子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體功能受性激素調(diào)節(jié)，并直接影響前列腺素合成，從而與內(nèi)膜脫落和出血相關(guān)。子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)觀察證實(shí)：從卵泡期至黃體期，溶酶體數(shù)目和酶活性進(jìn)行性增加。孕酮起到穩(wěn)定溶酶體膜的作用，而雌激素則破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性。因此，當(dāng)月經(jīng)前孕酮降低或功血時(shí)雌、孕激素比例失調(diào)，均將破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進(jìn)入胞質(zhì)體細(xì)胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素(PGs)大量形成。另一方面，溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放，這將造成內(nèi)膜細(xì)胞破裂、內(nèi)膜層崩塌、壞死和出血。

二、發(fā)病機(jī)制

1、圍絕經(jīng)期婦女卵巢的病理生理變化性成熟期婦女的卵巢重為5～6g，圍絕經(jīng)期后其重量僅為性成熟期婦女的1/2～1/3。經(jīng)陰道超聲觀察卵巢面積：圍絕經(jīng)組、絕經(jīng)后組和月經(jīng)正常對(duì)照組，三組的卵巢面積分別為3.4cm2±2.0cm2，2.1cm2±1.2cm2和5.0cm2±1.2cm2。前二組對(duì)照組的卵巢面積平均縮小分別為32％和56％，說明自圍絕經(jīng)期卵巢面積即明顯縮小。卵巢皮質(zhì)變薄，表面漸皺，始基卵泡逐漸減少至耗盡。遺留的少數(shù)卵泡對(duì)促性腺激素不敏感，卵泡成熟發(fā)育障礙，停止排卵。

2、圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者子宮內(nèi)膜的病理變化無排卵型功能失調(diào)性子宮出血由于子宮內(nèi)膜缺乏限制其生長的孕酮(P)的作用，僅受單一雌激素(E)刺激，故內(nèi)膜可因血中E水平的高低，E作用持續(xù)時(shí)間的長短以及子宮內(nèi)膜對(duì)E反應(yīng)的敏感性而呈現(xiàn)不同程度的增生狀態(tài)。少數(shù)呈萎縮性改變。

(1)增殖期子宮內(nèi)膜：子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。

(2)子宮內(nèi)膜增生過長：根據(jù)國際婦科病理協(xié)會(huì)(ISGP，1998)分類如下：

①簡(jiǎn)單型增生過長(腺囊型增生過長)：指腺體增生有輕至中度的結(jié)構(gòu)異常。子宮內(nèi)膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點(diǎn)是腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一，猶如瑞士干酪樣外觀，故又稱瑞士干酪樣增生過長；或腺體輪廓不規(guī)則，腺體較擁擠，腺體與間質(zhì)比例增加；但無腺體背靠背現(xiàn)象和細(xì)胞的異形性。腺上皮細(xì)胞為高柱狀，可增生形成假復(fù)層，核橢圓形，染色質(zhì)致密，可見核仁；胞質(zhì)含有豐富的RNA，染色略藍(lán)，并可見透亮狀細(xì)胞，系進(jìn)行分裂的細(xì)胞停止在分裂前期或中期所致。脫氧核糖核酸合成活躍，細(xì)胞內(nèi)常有糖原小滴及脂質(zhì)顆粒，腺體含有較多黏液，尤其是酸性黏多糖，在細(xì)胞頂緣。間質(zhì)常出現(xiàn)水腫、壞死、伴少量出血和白細(xì)胞浸潤。

②復(fù)雜型增生過長(腺瘤型增生過長)：指腺體增生擁擠且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，形成子腺體或突向腺腔，腺體輪廓不規(guī)則，可呈鋸齒狀或乳頭狀，腺體擁擠密集，形成背靠背現(xiàn)象，腺體間僅少量結(jié)締組織。腺上皮細(xì)胞生長活躍，呈高柱狀，復(fù)層或假復(fù)層，透亮細(xì)胞增多；胞質(zhì)內(nèi)富于RNA，核內(nèi)有豐富的脫氧核糖核酸，分裂活躍，分裂象增多；腺細(xì)胞可發(fā)生纖毛化生，嗜伊紅化生，漿液乳頭狀化生等；間質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)成熟的鱗化細(xì)胞，或小結(jié)節(jié)狀較不成熟的鱗形細(xì)胞，甚至突向腺腔形成桑椹樣結(jié)構(gòu)；間質(zhì)內(nèi)尚可見含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞?？傊?，在復(fù)雜型增生過長的內(nèi)膜中腺體具有各種結(jié)構(gòu)異常及腺上皮的增生，但腺上皮細(xì)胞的形態(tài)仍是正常的，各種化生細(xì)胞的核是規(guī)則的，不具有惡性細(xì)胞的特征，仍屬良性病變。

③不典型增生過長：即癌前期病變10％～15％可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。不典型增生過長的內(nèi)膜在上述簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型兩種增生過長的基礎(chǔ)上，腺上皮出現(xiàn)細(xì)胞的異形性，小區(qū)域腺體可出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)，腺細(xì)胞呈復(fù)層或假復(fù)層，排列紊亂，細(xì)胞大小、形態(tài)不一，核增大、深染、極性喪失，核漿比增加，核仁明顯，染色質(zhì)不規(guī)則聚集，染色質(zhì)旁透亮，并可有巨核細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)及腺腔內(nèi)有炎性滲出。復(fù)雜型與不典型增生過長的鑒別，主要在細(xì)胞核的改變。輕度異形性細(xì)胞，細(xì)胞核增大，染色質(zhì)細(xì)、分布均勻；中度異形性細(xì)胞，核增大并有多形性，核仁明顯；染色質(zhì)成簇、分布不均勻。細(xì)胞不典型出現(xiàn)于簡(jiǎn)單型增生過長中者，稱簡(jiǎn)單型伴細(xì)胞不典型增生過長(簡(jiǎn)單的非典型的增生)；細(xì)胞不典型出現(xiàn)于復(fù)雜型增生過長中者，稱復(fù)雜型伴細(xì)胞不典型增生過長(復(fù)雜的非典型的增生)。

④萎縮型子宮內(nèi)膜：檢出率1.9％～21.9％。子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對(duì)增多。

圍絕經(jīng)功能失調(diào)性子宮出血多為無排卵型功血，這是由于婦女此時(shí)的卵巢功能已開始趨于衰退，卵巢中的卵子數(shù)明顯減少甚至耗竭，失去了性激素對(duì)下丘腦及垂體的正反饋?zhàn)饔?，垂體分泌卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(LH)增高(FSH多高于LH)，缺乏LH中期波峰，不能排卵引起。嚴(yán)重出血或出血時(shí)間長可導(dǎo)致貧血，休克和感染。

患者月經(jīng)周期長短不規(guī)律，閉經(jīng)或月經(jīng)頻發(fā)；出血量多少不定，出血量多少與子宮內(nèi)膜增生程度，壞死脫落量有關(guān)；經(jīng)期長短不一，即所謂三不規(guī)。無排卵功能失調(diào)性子宮出血往往先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，然后有多量出血，也可一開始即為陰道不規(guī)則出血，臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)過多，月經(jīng)頻發(fā)，子宮不規(guī)則出血，子宮不規(guī)則過多出血。

提高圍絕經(jīng)期婦女人群對(duì)該病的認(rèn)知力，積極治療早期病況，防止圍絕經(jīng)期功血及并發(fā)癥的發(fā)生。

最近的研究認(rèn)為圍絕經(jīng)期功血也與種種子宮內(nèi)膜的局部因素有關(guān)其中幾種主要的因素包括：

1、血管形態(tài)異常通過對(duì)功血患者螺旋小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和形態(tài)觀察表明，子宮內(nèi)膜增生過長組中，有螺旋小動(dòng)脈異常者占80％。異常血管形態(tài)按照發(fā)生頻率有血管周圍纖維化，血管內(nèi)膜下玻璃樣變，血管平滑肌增生或肥大，血管彈力組織變性等。螺旋小動(dòng)脈異常干擾子宮內(nèi)膜微循環(huán)功能，影響內(nèi)膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復(fù)，影響血管舒縮功能和局部凝血纖溶功能導(dǎo)致異常子宮出血。

2、纖溶活性增強(qiáng)功血時(shí)子宮內(nèi)膜纖溶酶活化物質(zhì)增多活性增強(qiáng)，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內(nèi)去纖維蛋白原狀態(tài)，從而影響正常內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖的凝血止血過程，釀成長期大量出血。

3、局部前列腺素的生成異常的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，無孕激素對(duì)抗的大量雌激素可導(dǎo)致培養(yǎng)的子宮內(nèi)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮分泌前列環(huán)素(PGI2)的量增加。其結(jié)果造成PGI2與血栓素A2(TXA2)這一對(duì)主要調(diào)節(jié)子宮局部血量螺旋小動(dòng)脈、肌肉收縮活性和凝血因素之間的平衡失調(diào)在大量PGI2的作用下，子宮螺旋小動(dòng)脈、微血管擴(kuò)張血栓形成受阻，子宮出血時(shí)間延長。

4、溶酶體的數(shù)量功能異常子宮內(nèi)膜細(xì)胞溶酶體功能受性激素調(diào)節(jié)，并直接影響前列腺素合成，從而與內(nèi)膜脫落和出血相關(guān)子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)觀察證實(shí)：從卵泡期至黃體期，溶酶體數(shù)目和酶活性進(jìn)行性增加孕酮起到穩(wěn)定溶酶體膜的作用，而雌激素則破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性因此，當(dāng)月經(jīng)前孕酮降低或功血時(shí)雌、孕激素比例失調(diào)，均將破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放而進(jìn)入胞質(zhì)體細(xì)胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素(PGs)大量形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放，這將造成內(nèi)膜細(xì)胞破裂、內(nèi)膜層崩塌、壞死和出血。

一、化驗(yàn)檢查

1、性激素測(cè)定

為反映體內(nèi)生殖內(nèi)分泌狀態(tài)和卵巢功能最確切的指標(biāo)，于激素治療前，或在基礎(chǔ)體溫(BBT)指導(dǎo)下?lián)衿诓裳?，測(cè)定FSH，LH，催乳素(PRL)，雌二醇(E2)，孕激素(P)，睪酮(T)水平，區(qū)別功能失調(diào)性子宮出血類型，與多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥鑒別，從而指導(dǎo)臨床制定治療方案，使治療更具有針對(duì)性。

2、陰道脫落細(xì)胞涂片

動(dòng)態(tài)觀察陰道脫落細(xì)胞，通過陰道上皮細(xì)胞成熟指數(shù)(MI)了解體內(nèi)E水平，作為診斷，分型及治療中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

二、輔助檢查

1、宮頸黏液評(píng)分

了解體內(nèi)E水平，如在出血前甚至流血期宮頸黏液仍呈羊齒狀結(jié)晶則提示為單一E作用，無排卵功能，可作為功能失調(diào)性子宮出血臨床分型，E水平估量和觀察療效的簡(jiǎn)易指標(biāo)。

2、BBT

是功能失調(diào)性子宮出血診斷中最常采用的簡(jiǎn)單易行的方法之一，根據(jù)BBT相，結(jié)合其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)，作為功能失調(diào)性子宮出血分型，觀察療效以及指導(dǎo)治療的最簡(jiǎn)單易行的手段。

3、診斷性刮宮術(shù)

可了解子宮內(nèi)膜與卵巢功能狀態(tài)，又能直接止血，對(duì)圍絕經(jīng)期出血及有內(nèi)膜癌高危因素者，應(yīng)首先行分段刮宮術(shù)，排除惡性病變，診刮必須全面刮除子宮內(nèi)膜功能層，組織物送病理檢查，還應(yīng)注意宮腔深度，形態(tài)，宮壁是否光滑等，診斷性刮宮術(shù)的敏感性78.8％～84.5％，特異性100％。

4、B型超聲

B超可以發(fā)現(xiàn)被診刮忽略的黏膜下小肌瘤，發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，子宮內(nèi)膜厚度測(cè)量與動(dòng)態(tài)觀察等，由于其無創(chuàng)傷和可重復(fù)性，對(duì)功能失調(diào)性子宮出血的診斷和鑒別診斷，判斷治療效果及指導(dǎo)臨床治療均起重要作用。

5、宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查能直接觀察宮內(nèi)及頸管內(nèi)病灶的外觀形態(tài)，位置和范圍，對(duì)可疑病灶進(jìn)行定位活檢，故對(duì)久治不愈的功能失調(diào)性子宮出血宮腔鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)病變并可在直視下選點(diǎn)取材，減少誤診，宮腔鏡檢查的敏感性94.1％，特異性95.5％。

一、圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血食療方

1、參棗雞湯：邊條參10克(切片)，大棗30克(去核)，童子雞1只(去毛及內(nèi)臟)洗凈，同人燉盅內(nèi)，燉至雞熟爛服用。

2、石榴皮煎：酸石榴皮50克，黨參30克，北芪30克。水煎，取汁去渣，加蜜糖適量飲服。每日2次。

3、人參燉甲魚：甲魚1只(去腸雜)洗凈切塊，人參3克，一齊放人燉盅內(nèi)，燉至甲魚熟爛服用。

4、桂圓大棗枸杞煎：桂圓30克，大棗、枸杞各20克，水煎服。

5、淡菜龜板瘦肉湯：淡菜50克，龜板20克，瘦豬肉50克。將龜板放人砂鍋內(nèi)加水煮20分鐘后入淡菜、瘦豬肉煮熟調(diào)味食用。

6、淡菜芡實(shí)湯：淡菜30克，芡實(shí)30克，瘦豬肉50克，水煎煮熟，調(diào)味佐膳。

7、馬蹄甲(或牛蹄甲)50克燒炭研成細(xì)末，每服9克，日3次，淡鹽水送下。服用1-3天。

8、紅糖木耳。木耳120克(水發(fā))，紅糖60克。先將木耳煮熟，加入紅糖拌勻。1次服完。連服7天為1療程。適用于功能性子宮出血。

9、玉米須豬肉湯。玉米須15克—30克，豬肉250克。將上二味同煮，待肉熟后食肉喝湯。每日1劑。適用于功能性子宮出血。

10、烏梅膏。凈烏梅1500克。將烏梅加水3000毫升，用炭火煎熬，待水分蒸發(fā)至1半，再加水至原量，煎濃，用干凈紗布濾去渣，裝瓶待用。服用時(shí)加白糖調(diào)味，成人每次服5毫升—10毫升，開水沖服，日服3次。適用于功能性子宮出血。

11、豬皮膠凍。豬皮1000克，黃酒250克，紅糖250克，將豬皮切成小塊，放大鍋內(nèi)，加水適量，以小火煨燉至肉皮爛透，汁液稠粘時(shí)，加黃酒、紅糖，調(diào)勻即可?；?，倒入瓷盆內(nèi)，冷卻備用，隨量佐餐食。具有滋陰養(yǎng)血、止血作用。適用于月經(jīng)過多、功能性子宮出血及一切出血癥。

12、烏梅紅糖湯。烏梅15克，紅糖30克—50克。將烏梅、紅糖一起人煲，加水1碗半，煎剩至大半碗，去渣溫服。具有補(bǔ)血止血、美膚悅顏功效。適用于婦女月經(jīng)過多或功能性子宮出血癥。(6)紅棗燉豬皮。紅棗15枚～20枚(去核)，豬皮100克。將豬皮刮凈切成小塊，紅棗洗凈去核，一起裝入燉盅內(nèi)，加清水少量，隔水燉至豬皮熟爛即可。具有補(bǔ)脾和血、增加皮膚光澤及彈性功效。適用于治療脾虛型崩漏及身體虛弱等癥。

13、姜汁米酒蚌肉湯。姜汁3毫升～5毫升，米酒20毫升—30毫升，蚌肉150克～200克，食油、精鹽各適量。蚌肉剖洗干凈，用花生油炒香后加入米酒、姜汁及適量清水同煮，待肉熟后再加精鹽調(diào)味。具有滋陰養(yǎng)血、清熱解毒、潤膚嫩膚功效。適用于月經(jīng)過多及身體虛弱癥。

14、二鮮汁。鮮藕節(jié)、鮮白蘿卜各500克。以上用料洗凈共搗爛，用干凈紗布包裹取汁，加冰糖適量即可飲用。具有清熱涼血、止血固經(jīng)及增白皮膚功效。適用于月經(jīng)過多等癥。

二、圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血吃那些對(duì)身體好

1、宜食營養(yǎng)而易于消化的食物，多食含鐵豐富的食物：如肝等動(dòng)物內(nèi)臟、烏骨雞、黑木耳、桂圓肉、菠菜等新鮮菜、水果等。

2、屬實(shí)熱者，宜多食新鮮蔬菜、水果和低脂食物，包括牛奶、豆?jié){、蛋類、瘦肉、肝湯、薺菜、烏骨雞、柿餅、藕粉、馬齒莧、西瓜汁、梨、荸薺、山楂、鯽魚、黑木耳、韭菜等。

3、脾腎虧虛者，宜多食固澀滋補(bǔ)食物：扁豆、紅棗、豬肚、山藥、荔枝、白木耳、黑木耳、黑色、黃花魚、韭菜、芡實(shí)、豬腰。

4、補(bǔ)益心脾以稻米、小米、小麥、扁豆、山藥、芝麻、蓮子、大棗、桂圓等為好；補(bǔ)肝腎以小米、小麥、山藥、芝麻、栗子、核桃等為好。熱證宜選用小米、小麥、赤小豆、綠豆；寒證宜選用稻米、高粱、扁豆、干果。禽、畜之類，補(bǔ)益之力較強(qiáng)，虛證者宜食，實(shí)證者也不忌。特別是豬、牛、雞肉、乳、蛋類性平，無論寒熱均可食用。水牛肉補(bǔ)血止崩尤為適宜。

5、水果類疏利而不致血溢，又多具補(bǔ)益之功如甘蔗、蘋果、櫻桃、無花果、香蕉、葡萄、柿子、棱角可補(bǔ)脾，桑葚能補(bǔ)肝腎。出血日久淋漓不斷時(shí)可加酸梅、山楂以收斂止血。

三、圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血最好不要吃那些食物

1、屬虛而偏寒，選食應(yīng)注意在補(bǔ)益之品中，用其偏溫者即可，不宜大溫大熱，如椒，芥，姜、桂之屬，實(shí)證、熱證，溫?zé)嶂犯伞?/p>

2、羊肉、狗肉、雀肉偏溫，熱證者慎用。

3、姜、椒、蒜之類，血多時(shí)應(yīng)有所避忌。

一、圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血治療前的注意事項(xiàng)

治療前：應(yīng)該對(duì)該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。

二、圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血中醫(yī)治療方法

1、血熱

(1)虛熱治法：滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)。

方藥：保陰煎加味。生地2Og，熟地15g，白芍2Og，山藥15g，續(xù)斷15g，黃芩15g，黃柏15g，甘草10g。流血淋漓不斷者加側(cè)柏炭15g，大薊炭15g；顴紅、手足心熱者加麥冬15g，沙參15g，青蒿15g。

(2)實(shí)熱治法；清熱涼血，固沖止血。

方藥：清熱固經(jīng)湯加味。生地20g，地骨皮15g，黃芩15g，焦梔子15g，炙龜版15g，阿膠15g(烊化)，牡蠣粉20g，地榆20g，藕節(jié)15g，棕炭25g，甘草10g。流血量多者加貫眾炭20g，芥穗炭15g；血中有塊者加蒲黃炭15g；面赤口渴、心煩少寐者加青蒿15g。

2、腎虛

(1)腎陽虛治法：補(bǔ)腎滋陰，止血調(diào)經(jīng)。

方藥：左歸丸加減。熟地20g，山藥20g，枸杞15g，山茱萸15g，菟絲子15g，鹿角膠15g，杜仲20g，龜版膠15g，女貞子15g，旱蓮草20g。流血淋漓不止者加茜草15g，側(cè)柏炭15g，荷葉炭15g，地榆炭25g；五心煩熱、夜寐不安者加麥冬15g，銀柴胡15g。

(2)腎陽虛治法：溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)。

方藥：右歸丸加減。制附子10g，熟地20g，山藥20g，山茱萸15g，枸杞15g，菟絲子15g，鹿角膠15g，杜仲20g，黃芪30g，覆盆子15g，赤石脂10g。流血淋漓不凈者加茜草15g，海蛸15g，棕炭25g；腰膝酸軟、小便清長者加續(xù)斷20g，益智仁15g。

3、脾虛

治法：補(bǔ)氣攝血，固沖止血。

方藥：固沖湯加減。白術(shù)20g，黃芪30g，龍骨20g，牡蠣20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g。神疲懶言、動(dòng)則氣促、頭暈心悸者加黨參25g，山藥20g；納呆便溏者加蓮子15g，神曲15g。

4、血瘀

治法：活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)。

方藥：四物湯加味。熟地2Og，當(dāng)歸15g，川芎15g，白芍25g，炒蒲黃15g，桃仁15g，丹皮15g。血色暗有塊者加紅雞冠40g，腹痛者加元胡15g，益母草30g。

三、專方驗(yàn)方

1、地榆苦酒煎：生地榆250g，苦酒(即米醋)1000ml，浸泡7天，去渣留液待用，每次30ml，1日3～4次口服。適用于久漏不止患者。

2、止血靈：補(bǔ)骨脂3g，赤石脂2g，共為細(xì)面，1次服用，每日3次口服。適用于腎陽虛久漏不止者。

3、復(fù)方四炭湯：棕炭25g，貫眾炭25g，艾炭15g，蒲黃炭15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，生地25g，阿膠15g(烊化)。加水2000ml，煎至600ml，每次200ml，日3次口服。適用于各型功血患者。

四、其他療法物理療法

用平流電刺激乳房、背部療法，或紅外線照射乳房部，通過神經(jīng)反射至中樞，調(diào)整內(nèi)分泌功能，改善月經(jīng)周期。每日治療1次，每次15～20分鐘，停止流血后，再做2～3次。中藥

1、宮血寧膠囊：每次1～2粒，1日3次口服；出血嚴(yán)重者，1次3～4粒，每日4次口服，宜飯后服用。

2、人參歸脾丸：每次1丸(9g)，每日3次口服。

3、云南白藥：每次0.5～1g，每日2～3次口服。

針灸

1、患者雙手取半握拳位，于雙手第2、3掌指關(guān)節(jié)之間凹陷處取穴。針法：直刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)至有酸脹麻或電擊感，每日1次。

2、取關(guān)元、三陰交、隱白為主穴。虛熱者加內(nèi)關(guān)、太溪穴；實(shí)熱者加血海、水泉穴；脾虛者加膨俞、足三里穴。每日針1次。

五、圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血西醫(yī)治療方法

圍絕經(jīng)期功血患者多已無生育要求，故治療的原則是迅速止血，預(yù)防出血過頻、過多，糾正貧血，改善一般情況，遏制子宮內(nèi)膜因持續(xù)無排卵造成的增生過長，誘導(dǎo)絕經(jīng)，防止癌變。

1、一般治療在明確功血的診斷后，應(yīng)注意患者的全身情況。了解出血的時(shí)間和貧血的程度。對(duì)輕度貧血者(血紅蛋白80～100g/L)，可給予口服鐵劑，常用的制劑有硫酸亞鐵，0.3g，3次/d；琥珀酸亞鐵(速力菲)，0.1～0.2g，3次/d；輔以維生素C，0.1g，3次/d。伴有胃腸道疾病時(shí)，可采用鐵劑注射，如右旋糖酐鐵，50～100mg，肌內(nèi)注射，1次/d。對(duì)重度貧血者(血紅蛋白

2、止血對(duì)圍絕經(jīng)期功血所適用的止血方法有刮宮，孕激素內(nèi)膜脫落法，止血?jiǎng)?，合成孕激素?nèi)膜萎縮法。宮縮劑被認(rèn)為無明顯止血效果。

(1)刮宮：據(jù)統(tǒng)計(jì)，有一定數(shù)量的功血患者，在刮宮后自然痊愈。Mock僅用刮宮術(shù)，即獲得83％的治愈率，因?yàn)橥嘶冃缘膬?nèi)膜被刮除后，流血會(huì)自然停止。刮宮是最迅速而有效的止血方法，特別是在出血嚴(yán)重，出血時(shí)間長，威脅患者的健康時(shí)，能迅速止血。圍絕經(jīng)期功血者應(yīng)常規(guī)給予刮宮術(shù)，可采用分段刮宮，刮宮應(yīng)徹底，既起止血作用，又可通過對(duì)刮出物的病理檢查，了解內(nèi)膜增生情況，除外內(nèi)膜惡變。但如出血量不多，近期刮宮病檢陰性者則不必反復(fù)進(jìn)行。

(2)孕激素內(nèi)膜脫落法：孕激素止血適用于患者體內(nèi)尚有一定的雌激素水平時(shí)，此時(shí)加上孕激素的作用，可使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化而能完全剝脫，然后在自身的雌激素影響下修復(fù)而出血停止。這種止血的方法亦稱為“藥物性刮宮”。此法的缺點(diǎn)是撤退開始第2～3天出血較多，尤其是在子宮內(nèi)膜積累較厚及在第一次使用時(shí)，有時(shí)血紅蛋白可下降20～30g/L。為彌補(bǔ)出血多的缺點(diǎn)，可加用丙酸睪酮減少撤退出血量。睪酮能對(duì)抗雌激素的作用，減少充血，從而減少出血量。故此法適用于子宮出血量不多，貧血不明顯者，若患者因子宮出血而血紅蛋白已降至60g/L時(shí)，不宜用撤退法止血，避免血紅蛋白進(jìn)一步下降造成嚴(yán)重貧血。

孕激素可選用黃體酮或人工合成的孕激素類。黃體酮20mg/d，3天。停藥后一般1～3天即有撤退性出血。若用孕激素偶爾引起排卵，則停藥后可能10余天才有撤退性出血。合成孕激素可選用炔諾酮(婦康片)5～10mg/d，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮，婦寧片)8～12mg/d，或甲羥孕酮(安宮黃體酮)10～16mg/d，或醋酸甲羥孕酮(甲孕酮，普維拉)50～100mg/d，共5天，停藥后亦同樣有撤退性出血。注射法用藥時(shí)間短，作用可靠。為減少出血量可同時(shí)配伍丙酸睪酮25～50mg/d，5天。撤退出血應(yīng)在7～10天內(nèi)停止，否則應(yīng)懷疑功血診斷之正確性。

(3)合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法止血適用于伴有重度貧血且已除外宮腔惡性病變的更年期患者。所用合成孕激素量應(yīng)大，連用20天，若有突破性出血可配伍小量雌激素。原理是通過大量孕激素作用，使內(nèi)膜同步性分泌化而止血，孕激素繼續(xù)持續(xù)作用則可使內(nèi)膜由分泌向萎縮轉(zhuǎn)變，停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血。常用的方法有：炔諾酮5～7.5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(安宮黃體酮)8～10mg，每4～6小時(shí)1次。經(jīng)3～4次口服后(24～36h)流血停止，改每8小時(shí)1次口服。然后每3天遞減1/3劑量直至維持量，炔諾酮2.5～5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(安宮黃體酮)4～6mg/天，于止血后20天停藥。也可肌注己酸羥孕酮(復(fù)方己酸孕酮)1支：己酸羥孕酮(己酸孕酮)250mg+戊酸雌二醇5mg，1～2天血止。于7～10天再肌注1支即為1個(gè)周期。

(4)止血?jiǎng)撼鲅慷鄷r(shí)還可加用一般止血?jiǎng)?，包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子等。止血藥根據(jù)出血量多少，選擇口服或注射。出血量少時(shí)可口服維生素C、K，卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)，云南白藥等。出血量多時(shí)，可采用酚磺乙胺(止血敏)3～5g置入5％葡萄糖水500～1000ml內(nèi)靜滴。纖溶活性增強(qiáng)被認(rèn)為是子宮出血的重要因素之一，故臨床也常用抗纖溶藥來減少子宮出血。據(jù)研究抗纖溶藥可減少出血約50％。常用的藥物及給藥方式為：氨基己酸4～6g加入10％葡萄糖液100ml快速滴注(15～30min)，后改為1g/h速率維持，每天總量6～12g；氨甲苯酸(止血芳酸)0.3～0.5g加入10％葡萄糖液100～200ml滴注，每天總量0.6～1g；氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)0.25～0.5g/d于5％～10％葡萄糖液中滴注。此類藥物有顱內(nèi)血栓形成的報(bào)告，故慎用于有血栓疾患既往史及危險(xiǎn)因素的婦女。

前列腺素合成酶抑制劑，又稱非甾類抗炎藥物(NSAIDs)通過抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平，以及改變前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺環(huán)素(PGl2)、血栓素(TXA2)之間的比例而減少子宮出血。研究表明，1/3的婦女用NSAIDs后可減少出血量20％～30％。常用的藥物有：吲哚美辛(消炎痛)25mg，3次/d；甲芬那酸(甲滅酸)250mg，3次/d；氯芬那酸(氯滅酸)200mg，3次/d。通常用3～5天。常見的副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。

出血嚴(yán)重時(shí)還可補(bǔ)充凝血因子，如凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。

3、鞏固治療及誘導(dǎo)絕經(jīng)圍絕經(jīng)期功血患者的出血被止住后，需要給予進(jìn)一步的治療，以防復(fù)發(fā)。目前減少出血、誘導(dǎo)絕經(jīng)的方法有多種，需視病人的具體情況，如出血量多少，更年期早期抑或更年期晚期而選擇性地應(yīng)用。過快過早的誘導(dǎo)患者進(jìn)入絕經(jīng)將出現(xiàn)較多的絕經(jīng)癥狀以及加重骨質(zhì)疏松，過慢的進(jìn)入絕經(jīng)，出血階段延長，對(duì)患者亦不利。常用的方法有以下幾種：

(1)孕激素：只要有足夠劑量和足夠時(shí)間，所有孕激素都可使雌激素樣內(nèi)膜轉(zhuǎn)為萎縮樣內(nèi)膜。孕激素因療效確切，價(jià)錢便宜，副作用小而成為臨床最常用的療法。對(duì)更年期無排卵功血患者，在血止后7～10天，應(yīng)取陰道涂片了解雌激素水平。若陰道涂片水平為輕至中度影響者，有可能再次出血。應(yīng)于黃體期(周期19～26天)給予孕激素補(bǔ)充治療。肌注黃體酮20mg/d，或口服甲羥孕酮(安宮黃體酮)8～10mg/d，或炔諾酮5～10mg/d，使內(nèi)膜定期撤退。此方法可使月經(jīng)血量減少15％。如欲進(jìn)一步減少撤退性出血，還可加用丙酸睪酮25～50mg肌注，1次/d。但需注意，丙酸睪酮有抑制卵巢功能、加速絕經(jīng)的作用，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合病人的個(gè)體情況決定使用的劑量及時(shí)間。

圍絕經(jīng)功血的出血量與子宮內(nèi)膜的增生程度密切相關(guān)。若在單獨(dú)雌激素影響下達(dá)3個(gè)月，內(nèi)膜將生長較厚，則撤退出血?jiǎng)荼剌^多，因此每停經(jīng)1～2個(gè)月即應(yīng)撤退1次。若用撤退法而無撤退出血，即說明卵巢分泌雌激素量甚少，不足以準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，因而無撤退出血，標(biāo)志著已進(jìn)入絕經(jīng)，可停用撤退法，臨床觀察。一般用藥約3～6次，短者1～2次，長者約10余次后即進(jìn)入絕經(jīng)。對(duì)于近絕經(jīng)期患者，孕激素既可使月經(jīng)量減少，還有抑制子宮內(nèi)膜增生過長、癌變的作用。Barrington最近報(bào)道，采用控制式釋放左旋炔諾孕酮(18甲基炔諾酮)的宮內(nèi)節(jié)育器3個(gè)月，可使月經(jīng)血量明顯減少。當(dāng)然，放入此節(jié)育器前首先要除外內(nèi)膜惡性病變。他認(rèn)為，如40歲的婦女放置此節(jié)育器，到絕經(jīng)前僅需更換1～2次即可，同時(shí)還有避孕作用。

(2)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-A)：近來許多學(xué)者利用GnRH-A的性腺抑制作用，即藥物閹割作用治療圍絕經(jīng)期功血取得了滿意的療效。GnRH-A能與垂體中特異受體結(jié)合，抑制促性腺激素釋放，從而使雌、孕激素下降至絕經(jīng)期水平，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮。GnRH-A的抑制作用大致需要3周時(shí)間，所以急性出血時(shí)需先用常規(guī)治療方法。待血止后按病人具體情況選用GnRH-A?，F(xiàn)一般多用其長效制劑，3.75mg一支，1個(gè)月注射1次，根據(jù)病情使用2～3個(gè)周期。大多數(shù)病人在用藥4～6周后出現(xiàn)閉經(jīng)。部分更年期晚期病人可能就此進(jìn)入絕經(jīng)期。

GnRH-A的主要副作用為短期內(nèi)形成的低雌激素水平導(dǎo)致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，故不宜較長期使用。一般最長不應(yīng)超過6個(gè)月。由于GnRH―A對(duì)性腺的抑制作用是可逆的，一旦停藥，以上副作用均可消失。為了防止骨質(zhì)疏松，也有人嘗試在用藥期間加用小劑量的雌激素，即所謂的“墊背”療法。此療法是否適用于功血的治療，有待進(jìn)一步的研究。Vercellini的研究認(rèn)為，GnRH-A同其他激素藥一樣能緩解出血癥狀，有選擇的短期應(yīng)用可以避免輸血和急診手術(shù)，可作為治療的首要步驟。治療后血紅蛋白升高，隨之可行周期性孕激素治療。

(3)達(dá)那唑：是一種稍具雄激素性質(zhì)的17α-乙炔睪酮異嗯唑衍生物，通過直接酶抑制甾體性激素的合成以及競(jìng)爭(zhēng)性抑制甾體性激素與雄激素、孕酮受體的結(jié)合而起作用。較大劑量還可改變脈沖式促性腺激素的釋放并抑制排卵。其減少子宮出血的機(jī)制是造成內(nèi)膜萎縮，故適用于更年期功血的治療。研究表明，達(dá)那唑200mg/d連用3個(gè)周期，可減少出血58.9％，而且其減少出血的作用在停藥4個(gè)月內(nèi)仍起效應(yīng)。如將其劑量減到100～50mg，則其療效相應(yīng)降低，并可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。如增加劑量至400mg/d可致閉經(jīng)。經(jīng)過隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)表明，達(dá)那唑減少出血的作用優(yōu)于甲芬那酸(甲滅酸)和炔諾酮。后兩者在500mg，3次/d和5mg，3次/d(周期第19～26天)的劑量下，分別減少出血量為22.2％和10％～15％。達(dá)那唑的副作用有頭痛或周期性偏頭痛、腹脹、肌肉痙攣、體重增加、痤瘡及抑郁等。每天200mg之劑量時(shí)，副作用小，多數(shù)患者可耐受。有學(xué)者將達(dá)那唑推薦為需要藥物治療的功血患者的一線選擇。

4、手術(shù)治療盡管已有多種藥物可用來治療圍絕經(jīng)期功血，但仍有部分患者最后需求助手術(shù)才得以根治。對(duì)發(fā)病年齡早，反復(fù)治療多年，或因生活工作條件不能長期治療及觀察者，超過40歲，可考慮手術(shù)切除子宮。此類患者常在40歲時(shí)發(fā)生子宮肌瘤，更是手術(shù)指征。近絕經(jīng)婦女，多次診刮提示內(nèi)膜復(fù)雜性和非典型增生，合并子宮肌瘤、子宮肌腺癥、嚴(yán)重貧血者亦為子宮切除術(shù)的指征。若年齡達(dá)54～55歲，卵巢功能仍不衰退，陰道涂片雌激素水平仍高而不斷出血者，為避免子宮內(nèi)膜惡變，應(yīng)考慮切除子宮及卵巢。

至于手術(shù)方法，除傳統(tǒng)的經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)外，還有腹腔鏡下全子宮或次全子宮切除，腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)等。對(duì)于圍絕經(jīng)期功血患者應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)途徑及手術(shù)方法。對(duì)以往無盆、腹腔手術(shù)史，無盆腔炎史，無附件腫瘤者應(yīng)選擇經(jīng)陰道子宮切除，其創(chuàng)傷要明顯小于經(jīng)腹子宮切除，術(shù)后疼痛亦輕，恢復(fù)亦快。對(duì)有相對(duì)陰道手術(shù)禁忌證者，則可術(shù)前加用腹腔鏡輔助，在腹腔鏡下評(píng)價(jià)盆腔情況，去除影響陰道手術(shù)的因素，再經(jīng)陰道切除子宮。此術(shù)式即使加用了腹腔鏡，仍比開腹手術(shù)創(chuàng)傷要小。至于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，雖然它具備創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但需復(fù)雜的儀器和受過特殊訓(xùn)練、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，且費(fèi)時(shí)較多，目前還處于發(fā)展階段，尚不普及。

近年來宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過多因其損傷小，可保留子宮，有較高的成功率而逐漸得到公認(rèn)，并成為除全子宮切除術(shù)外又一治療月經(jīng)過多的有效方法。

（1）其手術(shù)指征為：

①保守治療無效又不愿切除子宮，或因嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受子宮切除術(shù)者；

②診刮或?qū)m腔鏡檢查排除了內(nèi)膜惡性病變者；

③已無生育要求；

④子宮≤10周妊娠大?。?/p>

⑤宮腔深度≤12cm。

（2）手術(shù)禁忌證為：

①患急性盆腔炎；

②子宮內(nèi)膜呈惡性病變或癌前病變；

③仍有生育要求。國外與國內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)均表明，子宮內(nèi)膜切除術(shù)后月經(jīng)改善的成功率可達(dá)95％。35歲以上者效果尤其好。接近絕經(jīng)年齡的病人中，術(shù)后即使有少量月經(jīng)，但之后過渡到無月經(jīng)的比例明顯高于較年輕者。此方法不失為一種治療圍絕經(jīng)期功血的理想方法，盡管手術(shù)本身的安全性、遠(yuǎn)期療效方面還存在一些問題，相信隨著研究的深入將逐漸得到克服。

總之，圍絕經(jīng)期功血的治療方法有多種，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇決定，使患者盡快擺脫貧血狀態(tài)，安全、平穩(wěn)地過渡到絕經(jīng)期。